Лечебное дело (ПП) - кейс 256

Правильный ответ:

• клинического анализа крови
• определения уровня общего иммуноглобулина Е в крови

Обоснование

Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения ГИБП https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p35eqf[(1)]

Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_9rj9ce[(1)]

Правильный ответ:

• уровень эозинофилов в индуцированной мокроте

Обоснование

В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте. Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_1req6l[(1)]

Правильный ответ:

• спирометрия с проведением фармакологической пробы
• рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) У данной пациентки выявлена умеренные обструктивные нарушения, положительная проба с бронхолитиком (прирост по ОФВ1 270 мл, КБД 13 %). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p40kl5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_i6ulol[(2)]

Для исключения/подтверждения альтернативных диагнозов рекомендовано рассмотреть возможность проведения лучевого исследования (рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости) в зависимости от картины заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_4tu2ne[(1)]

Правильный ответ:

• Бронхиальная астма, аллергическая, впервые выявленная персистирующая средней тяжести в стадии обострения

Обоснование

Диагноз бронхиальной астмы (БА) поставлен на основании следующих основных диагностических критериев: наличие приступообразного кашля (эквивалент приступов удушья), обнаружение эозинофилов в мокроте, наличие обратимой бронхиальной обструкции (по данным ФВД), отсутствие других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом. Дополнительными критериями диагностики являются: клинико-аллергологический анамнез (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке), повышение общего IgE, эозинофилия крови. Ухудшение клинической картины после респираторных инфекций, пневмонии, а также отягощенный аллергоанамнез позволяют говорить об инфекционно-аллергическом патогенетическом варианте БА. Доминирование в клинической картине эквивалентов приступов удушья – приступообразного кашля – свидетельствует о кашлевой форме БА. Учитывая клиническую картину заболевания, а также значение ОФВ1 (65%) у больной отмечается среднетяжелое течение БА. Развернутая клиническая и лабораторно-инструментальная картина заболевания говорит об обострении БА. Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины: Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести. |Характеристики* |Интермиттирующая БА |Легкая персистирующая БА |Персистирующая БА средней тяжести |Тяжелая персистирующая БА |Дневные симптомы |Реже 1 раза в неделю |Чаще 1 раза неделю, но реже 1 раза в день |Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА |Ежедневные симптомы; Ограничение физической активности; |Ночные симптомы |Не чаще 2-х раз в месяц |Не чаще 2-х раз месяц |Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; |Частые ночные симптомы; |Обострения |Обострения короткие |Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон |Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна |Частые обострения |Функциональные показатели |ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного; |ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного; |ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного; |ОФВ1 или ПСВ≤60% от должного; |Разброс ПСВ |Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20% |Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30% |Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%. |Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%. Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести пациента к более тяжелой степени тяжести. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_ck4a2l[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table_k9t3s2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_90us2i[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_ffnvrm[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table2[(5)]

Правильный ответ:

• 400

Обоснование

Для достижения максимально возможной бронходилятации рекомендуется использование КДБА, сальбутамола в виде ДАИ для подростков (от 14 лет) и взрослых в максимальной разовой дозе 400 мкг https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_96vsj6[(1)]

Правильный ответ:

• генетическую предрасположенность

Обоснование

Генетическая предрасположенность является одним из внутренних факторов риска развития БА. Мать пациентки страдает БА, а у сестры - аллергия на шерсть кошек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table1[(1)]

Правильный ответ:

• низких доз ингаляционных ГКС/β2-адреномиметиков длительного действия

Обоснование

Диагноз БА среднетяжелого течения поставлен впервые, рекомендовано начать лечение низкими дозами иГКС/ДДБА (3 ступень лечения БА). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#pic1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table7[(2)]

Правильный ответ:

• смену рода деятельности, снижение массы тела

Обоснование

Постоянный контакт с пылевыми аллергенами (в библиотеке) будет провоцировать развитие обострений БА и способствовать прогрессированию болезни. Пациентке необходимо минимизировать контакт с аллергенами. Ожирение усугубляет течение и ухудшает контроль БА, поэтому необходимо проведение мероприятий по снижению массы тела: коррекция питания, режима физической активности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_m6gcju[(1)]

Правильный ответ:

• суточные колебания пиковой скорости выдоха

Обоснование

Рекомендуется проведение пикфлоуметрии пациентам старше 5 лет при диспансерном наблюдении – для оценки контроля и выявления рисков обострения Пикфлоуметрия неоценима для ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях при длительном наблюдении и лечении БА. Увеличение среднесуточных колебаний ПСВ на ≥30% или снижение индивидуального лучшего показателя на ≥20% свидетельствует об ухудшении контроля БА и повышенном риске обострения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_v2hfn4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_3jah11[(2)]

Правильный ответ:

• антилейкотриеновых

Обоснование

С учетом коморбидности у данной пациентки (ожирение II степени) в случае недостижения контроля БА возможно рассмотрение вопроса о назначении антагонистов лейкотриеновых рецепторов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_3ecl64[(1)]

Правильный ответ:

• монтелукаст

Обоснование

Лейкотриеновые рецепторы при участии G-белка повышают активность фосфолипазы С, синтез ИФ3 и ДАГ. При бронхиальной астме количество и чувствительность лейкотриеновых рецепторов увеличиваются. Монтелукаст селективно блокирует рецепторы цистеинилового лейкотриена D4 . Он также ингибирует изофермент IV фосфодиэстеразы и вызывает накопление цАМФ. Препятствует эозинофильной и нейтрофильной инфильтрации мелких бронхов, их отеку и спазму, уменьшает продукцию супероксидных радикалов альвеолярными макрофагами. Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467220/?anchor=paragraph_bha43v#paragraph_bha43v[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Кратность ежегодного посещения врача-пульмонолога в рамках диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой средней степени тяжести составляет 2 раза и определяется разработанным алгоритмом для пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания. «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/7b06/?anchor=paragraph_pqekus#paragraph_pqekus[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/7b06/?anchor=2_9_Диспансерное_наблюдение_пациентов_с_хроническими_болезнями_органов_дыхания_и_после_перенесенных_острых_заболеваний_лёгких#2_9_Диспансерное_наблюдение_пациентов_с_хроническими_болезнями_органов_дыхания_и_после_перенесенных_острых_заболеваний_лёгких[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_3cbv1h[(1)]