Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 36 лет обратился в поликлинику в связи с нарастающим ухудшением общего самочувствия. Был госпитализирован в онкологический диспансер с подозрением на лимфому, где было проведено комплексное обследование пациента и он был направлен к фтизиатру для исключения туберкулезной этиологии заболевания.
Жалобы
На повышение температуры тела до 39°С, боль в горле, невозможность проглатывания твердой пищи, осиплость голоса, увеличение периферических лимфатических узлов, выраженную слабость, потливость, похудание на 5 кг за последний месяц, малопродуктивный кашель, одышку при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 2,5 месяцев, когда после переохлаждения стала повышаться температура до субфебрильных цифр, появился кашель со слизисто-гнойной мокротой. В течение 3 недель в амбулаторных условиях получил 2 курса антибиотиков широкого спектра действия (название не помнит), без эффекта. Несмотря на заболевание, продолжал работать. +
Через 3 недели самочувствие ухудшилось, температура стала фебрильной, повышалась чаще в вечернее и ночное время, плохо поддавалась снижению после приема жаропонижающих препаратов, нарастала слабость. Появилась и нарастала боль в горле, возникло затруднение в проглатывании сначала твердой, затем и мягкой пищи, из-за чего не мог полноценно питаться при сохранении умеренного аппетита. Периодически пропадал голос. Увеличились лимфатические узлы, преимущественно в подчелюстной и шейной области. +
Был госпитализирован в онкологический стационар для обследования и проведения биопсии периферических лимфатических узлов. +
Результаты обследования: +
Мазок из ротоглотки на микрофлору обнаружены грибы Candida albicans. +
Экспресс-анализ крови на ВИЧ положительный. +
Анализ мокроты методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену: КУМ 1{plus} в одной порции мокроты. +
Общеклинический анализ крови: эритроциты 4,4х1012/л, гемоглобин 116г/л, лейкоциты 9,6х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 64%, лимфоциты – 19%, моноциты – 8%, СОЭ – 45 мм/ч. +
Анализ крови на вирусные гепатиты отрицательный. +
Биопсия шейного лимфатического узла: гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженные лимфоцитами, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, казеозный некроз в центре.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально. Образование среднее. Работает строителем. +
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, в детстве ветряная оспа. Полгода назад был установлен диагноз псориатический артрит, по поводу которого получил трехмесячный курс метотрексата. +
* Аллергоанамнез не отягощен. +
* Травм, операций не было. +
* Эпиданамнез: ВИЧ-инфекцию, туберкулез, гепатиты в анамнезе отрицает. +
* Флюорографию проходил 9 месяцев назад – норма. +
* Социально адаптирован. Не женат. Живет в благоустроенной квартире вместе с матерью. +
* Употребление наркотиков отрицает. Алкоголь употребляет умеренно. Курит.
Объективный статус
Состояние тяжелое. +
Вес 55 кг, рост 175 см. +
Температура 39,5С. +
Кожные покровы бледные, сыпи нет. +
Пальпируются увеличенные лимфатические узлы: подчелюстные, передне- и заднешейные 4,5-5 см в диаметре, заднешейные, затылочные, подмышечные 2-2,5 см, надключичные 0,5 см. все лимфоузлы подвижные, плотно-эластичные; подчелюстные и шейные – болезненные при пальпации, остальные безболезненные. Свищей нет. Кожа над лимфоузлами не изменена. +
Грудная клетка астенической формы, симметричная, подвижная, безболезненная. над легкими дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 22 в мин. +
Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 98 уд. в мин, АД – 110/70 мм рт.ст. +
Зев гиперемирован. Беловатые налеты на слизистой рта. +
Язык влажный, обложен белым налетом. +
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см. выступает из-под края реберной дуги, нижний край острый, эластичный, безболезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. +
Периферических отеков нет. +
Менингеальных знаков нет. +
Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
Обзорная рентгенограмма ОГК: легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Патологии не обнаружено
Компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки
В обоих легких по всем легочным полям множественные очаги мелких размеров 1-2мм, не сливающиеся между собой. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены.
*Заключение*: диссеминированный (милиарный) туберкулез легких.
Биопсия подчелюстных лимфатических узлов
Обнаружены гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженные лимфоцитами, гигантскими клетками Пирогова-Ланганса
Результаты лабораторного метода обследования
Исследование количества CD4+лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ
Количество CD4{plus} лимфоцитов 225/мкл, вирусная нагрузка 380000 мл.
Результаты обследования
2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Обнаружены КУМ 1{plus} в 2 порциях мокроты
Посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза
Получен рост МБТ на жидких питательных средах, определен корд-фактор
Исследование мокроты методом GeneXpert с определением лекарственной чувствительности к рифампицину
Обнаружена ДНК МБТ, чувствительность к рифампицину сохранена
Результаты обследования
Ларингоскопия
Гортань отечна, гиперемирована, с бугристой поверхностью, плотной консистенцией, единичными язвами неправильной формы, с изъеденными краями, неглубокие, покрытые грануляциями
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерную томографию органов грудной клетки
рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях
Обоснование
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование количества CD4{plus}лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ
Обоснование
До настоящего времени золотым стандартом мониторинга ВИЧ-инфекции остаются такие лабораторные показатели, как количество CD4-Т-лимфоцитов и ВН (РНК ВИЧ).
Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_rl5j7b#paragraph_rl5j7b[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза
исследование мокроты методом _GeneXpert_ с определением лекарственной чувствительности к рифампицину
2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Обоснование
Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ларингоскопия
Обоснование
Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего при диссеминированным туберкулезом легких. Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, которое позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 17. Туберкулез гортани,трахеи и бронхов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_pbsf64#paragraph_pbsf64[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
туберкулезный лимфаденит
Обоснование
Проводится пункционная биопсия лимфатических узлов с последующим бактериологическим исследованием биоптата на микобактерии туберкулеза.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_ttv69l#list_item_ttv69l[(1)]
Специфичной для туберкулеза местной морфологической реакцией (очагом продуктивного воспаления) является туберкулезная гранулема (от лат. tuberculum - бугорок). В центре очага находится участок творожистого некроза (казеоза), вокруг которого расположены гигантские (многоядерные) клетки Пирогова–Лангханса и эпителиоидные клетки.
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_mqsa28#paragraph_mqsa28[(1)]
Диагноз поставлен на основании:
* выраженной интоксикации и клинических проявлений: повышение температуры тела до 39°С, боль в горле, осиплость голоса, увеличение периферических лимфатических узлов, выраженную слабость, потливость, похудание на 5 кг за последний месяц, малопродуктивный кашель, одышку при ходьбе;
* мазок из ротоглотки на микрофлору обнаружены грибы Candida albicans;
* экспресс-анализ крови на ВИЧ положительный;
* исследование количества CD4+лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ - количество CD4+ лимфоцитов 225/мкл, вирусная нагрузка 380000 мл;
* биопсия шейного лимфатического узла: гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженные лимфоцитами, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, казеозный некроз в центре;
* полгода назад был установлен диагноз псориатический артрит, по поводу которого получил трехмесячный курс метотрексата;
* умеренно употребляет алкоголь, курит;
* по данным КТ - в обоих легких по всем легочным полям множественные очаги мелких размеров 1-2 мм, не сливающиеся между собой. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены;
* Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфатических узлов - обнаружены пакеты увеличенных лимфатических узлов шести групп;
* Биопсия подчелюстных лимфатических узлов - обнаружены гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженные лимфоцитами, гигантскими клетками Пирогова-Ланганса;
* анализ мокроты методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену: КУМ 1+ в одной порции мокроты;
* исследование мокроты методом GeneXpert с определением лекарственной чувствительности к рифампицину - обнаружена ДНК МБТ, чувствительность к рифампицину сохранена. Посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза - получен рост МБТ на жидких питательных средах.
Генерализованный туберкулез – диссеминированное поражение легких и других органов и систем.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_1k1on6[(1)]
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6a5c02[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличие трех локализаций туберкулеза
Обоснование
Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_1k1on6[(1)]
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6a5c02[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначить противотуберкулезную терапию, затем в течение двух месяцев целесообразно присоединить АРВТ
Обоснование
При исходном количестве СD4+-Т-лимфоцитов 100-500 клеток/мкл АРВТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2 мес после начала противотуберкулезной терапии).
Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_qb2icm#paragraph_qb2icm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
результатов молекулярно-генетического исследования
Обоснование
Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на основании результатов определения лекарственной устойчивости, как минимум, к рифампицину; изониазиду и рифампицину; изониазиду, рифампицину и фторхинолону.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_66u32g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рифампицин на рифабутин в дозе 0,3 ежедневно
Обоснование
АРТ при назначении рифампицинов имеет свои особенности.. Индукция рифампицином фермента UGT1A1 (уридиндифосфатглюкуронил-трансферазы) вызывает снижение концентрации препарата ингибиторов интегразы (ралтегравира, долутегравира, биктегравира). В свою очередь, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ИП и интегразы через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных средств и повышению токсичности противотуберкулезных.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458242/?anchor=paragraph_hcrtv6#paragraph_hcrtv6[(1)]
Основной проблемой является широкий спектр взаимодействия противотуберкулезного препарата рифампицин с АРВП. Поэтому при лечении пациентов с сочетанием ВИЧ и ТБ предпочтительнее использовать схемы ПТТ, включающие рифабутин, который можно использовать совместно со всеми ИП и ННИОТ (кроме RPV и ESV), а также с ИИ ВИЧ (кроме EVG/с) и препаратами, блокирующими присоединение ВИЧ к клетке. В некоторых случаях требуется коррекция дозы рифабутина или антиретровирусных препаратов.
ВИЧ-инфекция и СПИД / Покровский В. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - ISBN 978-5-9704-6468-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970464687/?anchor=paragraph_2b69eo#paragraph_2b69eo[(1)]
При использовании в схеме АРТ эфавиренза или ралтегравира целесообразно заменить рифампицин рифабутином в среднетерапевтической дозе (300 мг/сут).
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458242/?anchor=paragraph_t6ch44#paragraph_t6ch44[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
генерализованном характере оппортунистических заболеваний, поражении центральной нервной системы
Обоснование
Стадия 4В (обычно через 10–12 лет от момента заражения) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4 <200 мкл.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP79_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP79_2/index.html#paragraph_h54g1l[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уровни СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ
Обоснование
Установление развёрнутого клинического диагноза – определение стадии и маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количества CD4 и уровня РНК ВИЧ в крови).
ВИЧ-инфекция и СПИД / Покровский В. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - ISBN 978-5-9704-6468-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970464687/?anchor=list_item_avd61v#list_item_avd61v[(1)]
Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц («вирусная нагрузка» ВН) определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. Имеется чёткая связь между темпом снижения количества CD4 и скоростью прогрессирования ВИЧ инфекции у пациента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP79_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP79_2/index.html#paragraph_27rl0m[(1)]
