Скорая медицинская помощь - кейс 158

Правильный ответ:

• Д-димер

Обоснование

Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чувствительность (более 95%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлуоресцентном (ELFA) анализе. После развития тромбоза D-димер постепенно снижается и через 1—2 нед может нормализоваться. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_g2j205[(1)]

Правильный ответ:

• компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей
• КТ-ангиографию легочной артерии

Обоснование

Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование — основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. В обязательный объем исследования входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. При наличии у пациента симптоматики ТЭЛА и отсутствии ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_qsr170[(2)]

При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования показано выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии или спиральной компьютерной томографии (КТ). Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуляций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_aoqmvm[(1)]

Правильный ответ:

• Тромбоз глубоких вен левой нижний конечности. ТЭЛА

Обоснование

Принимая во внимание острое начало симптомов (одышки) у пациента с факторами риска (иммобилизация, злокачественная опухоль), гемодинамическую нестабильность, повышение Д-димера, КТ и УЗ признаки может быть поставлен диагноз тромбоз глубоких вен левой нижний конечности. ТЭЛА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_0l6lh8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_h6ns40[(2)]

Правильный ответ:

• Wells

Обоснование

Для клинической диагностики может быть использован индекс Wells, отражающий вероятность наличия у пациента ТГВ нижних конечностей. По сумме набранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#table7[(1)]

Правильный ответ:

• тромболизис/эмболэктомия

Обоснование

При артериальной гипотензии или шоке у больного с ТЭЛА показаны тромболитическая терапия или эмболэктомия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_l1185t[(1)]

Правильный ответ:

• эмболэктомия

Обоснование

Хирургическое лечение (эмболэктомия из легочных артерий) показано при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия невозможна (в частности, сопряжена с неприемлемо высоким риском кровотечений), оказалась неэффективной или не остается времени для проявления ее эффекта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_9k2nt0[(1)]

Правильный ответ:

• 3; 2

Обоснование

Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемодинамики показан «ускоренный» режим введения препарата (внутривенная инфузия 3 млн МЕ за 2 ч). https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_bcg26d[(1)]

Правильный ответ:

• 48 часов

Обоснование

Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 48 ч от момента эмболизации. В то же время можно рассчитывать на эффект при продолжительности болезни до 14 сут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_7mnvcg[(1)]

Правильный ответ:

• Эхо-КГ

Обоснование

Эхокардиография (ЭхоКГ) используется в основном для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА, подтвержденной другими методами. Она необходима также для дифференциальной диагностики и выявления состояния сердца и сосудов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_uhlag1[(1)]

Правильный ответ:

• увеличивается

Обоснование

При проведении тромболитической терапии на фоне остановки кровообращения у пациента с тромбоэмболией легочной артерии продолжительность СЛР увеличивается. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_l1185t[(1)]

Правильный ответ:

• сцинтиграфия легких

Обоснование

Предпочтительным методом инструментальной диагностики ТЭЛА во время беременности является сцинтиграфия легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_1ksopv[(1)]

Правильный ответ:

• более 50% объема сосудистого русла легких, САД менее 90 или снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса

Обоснование

ТЭЛА может быть условно подразделена на три группы: массивную, под которой обычно понимают эмболическое поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла легких), субмассивную — при локализации тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких) и тромбоэмболию мелких ветвей легочных артерий (с суммарным поражением менее 30% артериального русла легких). По клиническим данным о наличии массивной ТЭЛА говорят при возникновении стойкой артериальной гипотензии или шока, при признаках дисфункции правого желудочка у больных с нормальным АД, о субмассивной – когда нет ни артериальной гипотензии, ни дисфункции правого желудочка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Ассоциации флебологов России, Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_h6ns40[(1)]