+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 66

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Н. 54 года

Жалобы

* повышение температуры до 39°С преимущественно в вечернее время * ночная потливость * кашель с мокротой слизисто-гнойного характера около 100 мл в сутки * одышка при умеренной физической нагрузке * общая слабость * отсутствие аппетита * снижение массы тела на 10 кг за 1 месяц * головная боль, головокружение, тошнота

Анамнез заболевания

Туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее флюорографическое обследование проводилось три года назад, патологии выявлено не было. Больным себя считает в течение месяца, когда стал отмечать повышенную утомляемость, потливость, покашливание. К врачу не обращался. Неделю назад резко повысилась температура до 39°С, с большими подъемами по вечерам, усилился кашель, появилась одышка, обильные поты по ночам, исчез аппетит, появились головные боли. Накануне усилилась головная боль, появилась тошнота, головокружение. Машиной скорой помощи доставлен в терапевтическое отделение районной больницы. Проведено обследование: в общем анализе крови выявлены отклонения от референсных значений по следующим показателям: скорость оседания эритроцитов - 78 мм/ч, гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты 11*109\л, содержание лимфоцитов - 8%. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в верхних отделах обоих легких определяется распространённое негомогенное затемнение высокой интенсивности, в нижних отделах легких – множественные очаги сливного характера. Назначена консультация фтизиатра.

Анамнез жизни

Ранее находился в местах лишения свободы. Образование средне-специальное, по специальности не работал. В настоящее время не работает, имеет случайные заработки. Своей семьи не имеет, проживает в семье сестры в 3-х комнатном частном доме, где так же проживают 2 взрослых и ребенок 9 лет. Курит по 10 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем. Наследственный анамнез не отягощен.

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Вес 62 кг, рост 182 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Определяется регидность затылочных мышц – 2 см. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Периферические лимфоузлы не пальпируются, частота дыханий - 25 в 1 минуту. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании. В верхних и средних отделах обоих легких притупление перкуторного звука, при аускультации выявляется жесткое дыхание с влажными среднепузырчатыми и сухими хрипами. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 96 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

Объективный статус 1.jpg.png
Объективный статус 1.jpg.png

Результаты лабораторных методов обследования

Мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований

Выявлены кислотоустойчивые бактерии: 3+

Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР

В мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, устойчивость к рифампицину

Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста

Выделена культура МБТ более 100 колоний

Посев крови на стерильность

Роста не выявлено

Результаты инструментального метода обследования

Люмбальная пункция

Получено 700 мл светло-желтой прозрачной жидкости, вытекает крупными каплями, около 80 капель в минуту

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
  • исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
  • посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_8iv704[(1)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • люмбальная пункция

Обоснование

Люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный менингит» с.379 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=list_item_fokics#list_item_fokics[(1)]

Диагноз

Диагнозом, который можно поставить данному пациенту, на основании результатов обследования пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Казеозная пневмония двухсторонняя в фазе распада МБТ+. Туберкулезный менингит

Обоснование

Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося я в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение). Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулёзной̆ гранулемы в пораженном органе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_f2r9qf[(1)]

Лечение

В условиях противотуберкулезного стационара Вы назначите пациенту +______________+ режим лечения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • МЛУ

Обоснование

При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину ) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]

Лечение

Через 4 недели противотуберкулезной терапии по МЛУ режиму получен результат теста лекарственной чувствительности. Выявлена устойчивость возбудителя туберкулеза к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, офлоксацину. Режимом химиотерапии, который необходимо назначить пациенту в данном случае, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пре-ШЛУ

Обоснование

При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам (режим пре-ШЛУ ТБ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]

Лечение

Предпочтительным для данной клинической ситуации препаратом фторхинолонового ряда является +_____+ г

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • левофлоксацин в дозе 1,0

Обоснование

При назначении бедаквилина рекомендуется назначение левофлоксацина в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения). Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_7pmtce#paragraph_7pmtce[(1)]

Лечение

Первым шагом, который Вы предпримете при развитии у пациента периферической нейропатии, как неблагоприятной побочной реакции противотуберкулезной терапии, будет являться

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • назначение пиридоксина в максимальной суточной дозе - 200 мг в день

Обоснование

При развитии у пациента периферической нейропатии как неблагоприятной побочной реакции противотуберкулезной терапии рекомендуется: пиридоксин в максимальной суточной дозе до 200 мг ежедневно, поливитамины. Пиридоксин для лечения и профилактики периферических невропатий. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства" https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_59hiv9#paragraph_59hiv9[(1)] Периферическая нейропатия (для ее профилактики применяют пиридоксин по 100-200 мг/сут). Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_qr7jfm#paragraph_qr7jfm[(1)]

Лечение

Минимальная продолжительность интенсивной фазы по пре-ШЛУ режиму химиотерапии у данного пациента должна составить +______+ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 8

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_6i2skq[(1)]

Лечение

Для мониторинга развития побочных реакций в процессе лечения данного пациента Вы назначите исследование уровня билирубина, АЛТ, АСТ, клиренса креатинина в интенсивной фазе не реже +_____+ раз в месяц

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1

Обоснование

Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят лабораторный мониторинг: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_e7rii1[(1)]

Лечение

Известно, что пациент проживает в 3-х комнатном частном доме, где так же проживают 2 взрослых и ребенок 9 лет. Группа очага туберкулезной инфекции в данном случае должна быть определена как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • I

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза,при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов, в т.ч. проживание в очаге детей и подростков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_75nlo9[(1)]

Вариатив

Основная опасность назначения трициклических антидепрессантов при развитии периферической нейропатии у пациента, принимающего линезолид, заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • развитии серотонинового синдрома

Обоснование

Возможности развития серотонинового синдрома на фоне применения линезолида и антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, возрастает. Рациональная антимикробная фармакотерапия / под ред. С. В. Яковлева. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : Литтерра, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503741/?anchor=paragraph_5e3pnd#paragraph_5e3pnd[(1)]

Вариатив

При своевременно начатом комплексном лечении данного пациента благоприятным исходом можно считать формирование

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких

Обоснование

Казеозная пневмония, при которой изменения в лёгких в значительной степени необратимы, трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ad1k2m#paragraph_ad1k2m[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Казеозная пневмония двухсторонняя в фазе распада МБТ+. Туберкулезный менингит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации