Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б. 36 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На боль в эпигастральной области, умеренной интенсивности, возникающую через 20 - 30 мин после приема пищи, без иррадиации. Так же беспокоит частая отрыжка, срыгивание кислым, изжога, неприятный вкус во рту, чувство быстрого насыщения, плохой сон, периодически – запор.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около года. Ранее к врачу не обращался. При появлении боли и изжоги принимал антацидные препараты с положительным эффектом. Неделю назад вернулся из командировки, после которой самочувствие ухудшилось: вновь появилась боль в эпигастральной области после еды, отрыжка и изжога, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: детские инфекции, острые респираторные инфекции.
* Профессиональный анамнез: работает шофером на междугородных перевозках, часто бывает в командировках, во время которых интервалы между приемами пищи длительные, еда всухомятку.
* Вредные привычки: курит 10 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (не более 200 мл крепких алкогольных напитков в неделю).
Любит горячий крепкий чай, кофе.
* Семейный анамнез: мать здорова, у отца — язвенная болезнь желудка, дочь здорова.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/70 мм рт. ст. Язык обложен тонким белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| показатель | результат | норма |
|---|
| Гемоглобин, г/л | 132 | Для мужчин 130-165 |
| Эритроциты, 10^12^/л | 4,2 | Для мужчин 4,0-5,5 |
| Лейкоциты, 109/л | 6,4 | 4,0-9,0 |
| палочкоядерные, % | 3 | 1-6 |
| сегментоядерные, % | 57 | 45-70 |
| Эозинофилы, % | 2 | 0-5 |
| Лимфоциты, % | 32 | 17-48 |
| Моноциты, % | 6 | 4-10 |
| Тромбоциты, 10^9^/л | 290 | 130-400 |
| СОЭ, мм/ч | 13 | До 17 |
| MCV, fl | 90 | 80-100 |
| MCH, pg | 31,4 | 27-32 |
Анализ кала на скрытую кровь
результат отрицательный
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Фибриноген | 2,6 г/л | 2-5 г/л |
| Протромбиновый индекс | 89% | 80-130% |
| МНО | 0,95 | 0,85-1,15 |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод проходим. Кардия смыкается. Желудок обычной формы и размеров, содержит умеренное количество секрета с примесью желчи. Складки рельефные, невысокие, расположены продольно. Слизистая неравномерно гиперемирована в антральном отделе. Угол желудка не изменен. Привратник свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая 12-п.кишки розовая, эластичная.
*Заключение*: поверхностный антральный гастрит.
Исследование на инфекцию Helicobacter pylori
13С-уреазный дыхательный тест положительный
УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря
Печень нормальных размеров, контуры ровные, паренхима нормальной эхогенности, однородная, воротная вена 11 мм. Желчный пузырь 66х25 мм, правильной формы, просвет пузыря достаточно однородный. Поджелудочная железа 19-15-16 мм, контуры четкие, паренхима однородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 95х29 мм, селезеночная вена в воротах 6,3 мм. Почки нормальных размеров, контуры ровные, паренхима 20 мм, чашечно-лоханочная система не расширена
