Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 1018

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На прием в поликлинику обратилась женщина 46 лет

Жалобы

* На периодически возникающие эпизоды повышения артериального давления, максимально до в 250/120 мм рт.ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, тошнотой, возникающие после умеренной и чрезмерной физической нагрузки и нервного перенапряжения; * На ощущение учащенного сердцебиения, при самостоятельном измерении частота пульса – 105 уд/мин; * На снижение работоспособности, ощущение беспокойства и беспричинной тревоги; * На выраженную потливость.

Анамнез заболевания

Описанные жалобы беспокоят около двух месяцев. Приступы, как правило, проходили самостоятельно, к врачу не обращалась, не обследовалась. Кардиотропную терапию никогда не применяла. Последние две недели стала отмечать учащение кризовых эпизодов до нескольких раз в день, повышение уровня тревожности. В связи с этим обратилась на консультацию к врачу поликлиники.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работает бухгалтером. * Перенесённые заболевания, операции: язвенная болезнь желудка в возрасте 20 лет, лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита в возрасте 43 лет. * Наследственность: мать пациентки страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа. * Гинекологический анамнез: беременности 2, роды 2, менопауза с 44 лет. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: отсутствуют.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост 1,75 м, вес 68 кг, индекс массы тела 22.20 кг/м2, t тела 36.6°C. Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета, отёков нет. При аускультации сердца патологические шумы не выслушиваются, тоны сердца приглушены, ритмичные, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно.Пульс 95 уд/мин, ритмичный, ЧСС 95 уд/мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

[options="header", cols=",^,^"] |=== |Показатель |Результат |Ед.изм. |глюкоза |4.3 |ммоль/л |α-амилаза |50 |Ед/л |АСТ |25 |Ед/л |АЛТ |30 |Ед/л |общий билирубин |10.01 |мкмоль/л |креатинин |72 |мкмоль/л 3+|*Липидный профиль* |общий холестерин |3,3 |ммоль/л |ЛПНП |2.8 |ммоль/л |К |4.5 |ммоль/л |Na |140 |ммоль/л |===

Анализ крови на уровень Т3, Т4, ТТГ

Показатель	Результат	Ед.изм.
Т~3_свободный~	2.5	пг/мл
Т~4_свободный~	1.53	нг/дл
ТТГ	3.1	мкМЕ/мл

Определение концентрации метанефрина в суточной моче

Метанефрин свободный в суточной моче – 650 мкг/сут (норма 7,69 - 33,33 мкг/сут)

Определение свободных катехоламинов в плазме крови

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ надпочечников, при обнаружении признаков наличия новообразования – компьютерная томография брюшной полости

УЗИ надпочечников, заключение: округлое образование забрюшинного пространства справа 52×43 мм. КТ брюшной полости, заключение: объемное образование правого надпочечника.

Ультразвуковое исследование надпочечников.jpg

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ крови (глюкоза, α-амилаза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, липидный профиль, К,Na)определение уровня кортизола в кровиобщий анализ кровиопределение свободных катехоламинов в плазме кровиопределение концентрации метанефрина в суточной мочеанализ крови на уровень Т3, Т4, ТТГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови (глюкоза, α-амилаза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, липидный профиль, К,Na)
определение концентрации метанефрина в суточной моче
анализ крови на уровень Т3, Т4, ТТГ

Обоснование

С целью диагностики/исключения следующих состояний: сахарный диабет, патология печени и поджелудочной железы, почек, синдрома Конна, гиперхолестеринемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 год.]

С целью диагностики/исключения феохромоцитомы. Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, Т. 9, №3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПАРАГАНГЛИОМЫ/ Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов", Москва 2015 год]

С целью диагностики/исключения тиреотоксикоза Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом. 2014 год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/index_adocrec_dtz_2014/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым / многоузловым зобом, Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов», 2014 г.]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование щитовидной железы, при обнаружении признаков наличия новообразования – компьютерная томография зоны интересарентген области турецкого седла, при обнаружении признаков наличия новообразования – компьютерная томография зоны интересаультразвуковое исследование сосудов почек, при обнаружении патологии – контрастная ангиография сосудов почекультразвуковое исследование надпочечников, при обнаружении признаков наличия новообразования – компьютерная томография брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование надпочечников, при обнаружении признаков наличия новообразования – компьютерная томография брюшной полости

Обоснование

С целью проведения точной топической диагностики и подтверждения диагноза «феохромоцитома» Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, Т. 9, №3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПАРАГАНГЛИОМЫ/ Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов", Москва 2015 год]

Диагноз

Какой основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Болезнь Иценко-Кушинга. Симптоматическая артериальная гипертензия III степениПервичный альдостеронизм (альдостерома правого надпочечника). Симптоматическая артериальная гипертензия III стадииФеохромоцитома правого надпочечника, пароксизмальная форма, с частыми гипертоническими кризами средней тяжестиГипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Феохромоцитома правого надпочечника, пароксизмальная форма, с частыми гипертоническими кризами средней тяжести

Обоснование

Диагноз выставлен на основании: 1. Клинической симптоматики (кризовое повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью, потливостью и тревожностью, провоцируемое физической нагрузкой и купирующееся самостоятельно). 2. Выявление повышенного уровня свободного метанефрина в суточной моче(650 мкг) 3. Объемное образование правого надпочечника, выявленное по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, Т. 9, №3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПАРАГАНГЛИОМЫ. Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов", Москва 2015 год]

Лечение

У пациентов с феохромоцитомой в качестве консервативной терапии и предоперационной подготовки предпочтительно назначение

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторов ангиотензинпревращающего ферментатиазидных диуретиковблокаторов медленных кальциевых каналовα- и β-адреноблокаторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

α- и β-адреноблокаторов

Обоснование

С целью блокирования патологического влияния избытка катехоламинов на сердечно-сосудистую систему Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, Т. 9, №3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПАРАГАНГЛИОМЫ. Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов", Москва 2015 год]

Лечение

Необходимо соблюдать следующую последовательность назначения препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

назначение α-блокаторов только после достижения β-адреноблокирующего действиязамена β-адреноблокаторов на α-адреноблокаторы при их неэффективностиназначение β-блокаторов только после достижения α-адреноблокирующего действияодномоментное назначение α- и β-адреноблокаторов для достижения максимального эффекта

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

назначение β-блокаторов только после достижения α-адреноблокирующего действия

Обоснование

При несоблюдении возможно развитие парадоксальной гипертензии, связанной с устранением вазодилятирующего эффекта адреналина, обусловленного его воздействием на β2-адренорецепторы Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, Т. 9, №3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПАРАГАНГЛИОМЫ. Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов", Москва 2015 год]

Лечение

У данной пациентки может быть использована следующая комбинация гипотензивных препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

доксазозин + пророксандоксазозин + атенололпразозин + доксазозинпразозин + пророксан

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

доксазозин + атенолол

Обоснование

Оптимальным является назначение α-адреноблокатора с последующим присоединением β-адреноблокатора Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, Т. 9, №3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПАРАГАНГЛИОМЫ. Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов", Москва 2015 год]

Лечение

При назначении α-адреноблокатора (доксазозина),в начале терапии пациенту необходимо соблюдать следующие рекомендации

Отметьте все подходящие варианты.

ограничение употребления поваренной соли до 2 г в суткистрогий постельный режим в течение 2-3 днейограничение употребления поваренной соли до 3-5 г в суткистрогий постельный режим в течение 5-7 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

строгий постельный режим в течение 2-3 дней

Обоснование

В связи с высокой вероятностью развития эффекта «первой дозы», сопровождающегося выраженной гипотензией и явлениями пресинкопе и синкопе Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, Т. 9, №3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПАРАГАНГЛИОМЫ. Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов", Москва 2015 год]

Лечение

Альфа-адреноблокаторы должны быть назначены минимум за +_____+ дня/дней до операции

Отметьте все подходящие варианты.

107143

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, Т. 9, №3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПАРАГАНГЛИОМЫ. Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов", Москва 2015 год]

Лечение

Критерием эффективности терапии адреноблокаторами является

Отметьте все подходящие варианты.

уменьшение размеров опухолевого образованияизолированное снижение показателей систолического артериального давленияуменьшение количества кризов и амплитуды повышения артериального давленияизолированное снижение показателей диастолического артериального давления

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уменьшение количества кризов и амплитуды повышения артериального давления

Обоснование

Панькин В.И. Симпозиум «Феохромоцитома: этиология, патогенез, диагностика, клинические особенности, лечение».Международный эндокринологический журнал 2011; №8(40): 123-130.

Лечение

Оптимальным методом лечения феохромоцитомы в данном случае является

Отметьте все подходящие варианты.

терапевтический – лучевая терапияхирургический – тотальная адреналэктомияхирургический – правосторонняя адреналэктомиятерапевтический – химиотерапия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургический – правосторонняя адреналэктомия

Обоснование

Панькин В.И. Симпозиум «Феохромоцитома: этиология, патогенез, диагностика, клинические особенности, лечение». Международный эндокринологический журнал 2011; №8(40): 123-130.

Вариатив

Для констатации успешного удаления опухоли лабораторное обследование должно быть выполнено после восстановительного периода через _____ недели/недель после операции

Отметьте все подходящие варианты.

2-41-312-244-8

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы.ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, Т. 9, №3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ ПАРАГАНГЛИОМЫ. Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов", Москва 2015 год]

Вариатив

Лабораторное обследование пациентов после перенесенной операции адреналэктомии проводится

Отметьте все подходящие варианты.

каждые 3 месяца2 раза в год1 раз в 5 лет1 раз в год

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в год

Обоснование

Показать разбор решения

Диагноз

Феохромоцитома правого надпочечника, пароксизмальная форма, с частыми гипертоническими кризами средней тяжести

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз