Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка О. 45 лет поступила в специализированное колопроктологическое отделение.
Жалобы
На недержание газов и жидкого кишечного содержимого.
Анамнез заболевания
Год назад в общехирургическом стационаре пациентке выполнено вскрытие и дренирование острого пельвиоректального парапроктита, а в дальнейшем произведено лечение заднего экстрасфинктерного свища 4 степени сложности лигатурным методом. Затягивание лигатуры происходило быстро, в течение 2-х недель. Раны заживали в течение 2-х месяцев. Жалобы на недержание газов и жидкого стула появились через неделю после операции ликвидации свища. С течением времени пациентка отметила усугубление жалоб, учащение эпизодов недержания, в связи с чем была вынуждена вновь обратиться к проктологу.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – педагог. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 73 кг, рост 168 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД 16 уд в мин. Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 125/90 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Пальцевое исследование
При осмотре – задний проход сомкнут не плотно. Обращает на себя внимание грубая рубцовая деформация заднего прохода и промежности на 5 - 7 часах. Кожные покровы не изменены – расчесов и мацераций не определяется. При исследовании – анального канала – на 6 часах определяются рубцовые изменения стенки анального канала, данных за рецидив свища не получено. Внутренние геморроидальные узлы выражены незначительно. Дефектов анодермы не определяется. Тонус сфинктера и волевые усилия значительно снижены.
Пассаж бария по желудочно-кишечному тракту
Через 3 часа от начала исследования бариевая взвесь определяется в петлях подвздошной кишки, поступает в ободочную кишку. Через 24 часа контрастное вещество определяется во всех отделах ободочной кишки до прямой включительно. Через 48 часов бария в кишке не определяется.
Результаты обследования
Трансректальное ультразвуковое исследование
Линейный ректальный датчик частотой 10МГц введен на расстояние 10-12см от края ануса. Стенка кишки на доступных осмотру участках немного утолщена до 3.6 мм за счет всех слоев, структура не изменена, при допплерографии в подслизистом слое определяются расширенные сосуды, по спектру - "смешанные". В параректальной клетчатке патологические образования и увеличенные лимфоузлы не выявляются.
Хирургическая длина анального канала - 45мм. Дифференцируется внутренний сфинктер толщиной 2.1мм, наружный - 13мм. Эпителий-подэпителиальная выстилка не утолщена до 2мм, средней эхогенности. По задней полуокружности на 4-8 часах по у.ц. внутренний и наружный сфинктер не дифференцируются, замещены рубцовыми тканями, смешанной эхогенности, аваскулярные при допплерографии. Свищевые ходы и затеки на момент осмотра не выявляются.
Профилометрия
Балл по шкале Векснера 10
| Параметр | Женщины | Мужчины |
|---|
| Среднее давление покоя (мм рт.ст.) 30 | 41-63 | 43-61 |
| Максимальное давление сокращения (мм рт.ст.)82 | 110-178 | 121-227 |
| Среднее давление сокращения (мм рт.ст.) 52 | 88-146 | 106-190 |
| Градиент давления при волевом сокращении, (мм рт.ст.) 54 | 59-115 | 78-166 |
| Максимальное давление при кашле (мм рт.ст.) 43 | 76-126 | 45-175 |
| Минимальное давление при PUSH-тесте, (мм рт.ст.) 14 | 28-52 | 19-43 |
| Процент релаксации при PUSH-тесте 54 | 19-40% | 20-60% |
При сфинктерометрическом исследовании запирательного аппарата прямой кишки тонус b сократительная способность анальных сфинктеров снижены. Рефлекторная реакция на пробу с повышением внутрибрюшного давления (кашель) ослаблена. Утомляемость мышц наружного сфинктера повышена. Косвенных признаков функциональных расстройств дефекации на момент исследования не выявлены.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (манометрические признаки) соответствует недостаточности анального сфинктера II степени.
