Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г., 27, лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- на обильный жидкий стул до 4-5 раз за день без патологических примесей
- похудание на 30 кг за полтора года
- боли в правой подвздошной области, усиливающиеся через 2-2,5 часа после еды
- общую слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 8 лет, когда впервые отметил внезапное появление жидкого стула без видимых патологических примесей до 4-5 раз в день и боли в животе. С вышеперечисленными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз СРК. Назначена терапия спазмолитиками, ферменными препаратами. Терапию пациент принимал без выраженного эффекта, сохранялись жалобы на учащенный стул и боли в животе. Через несколько месяцев стали отмечаться ознобы с эпизодами повышения температуры тела до 38⁰С; пациент начал быстро терять вес. В связи с имеющимися жалобами госпитализировался в гематологический стационар по месту жительства. В анализе крови обращал на себя внимание низкий уровень гемоглобина 79 г/л, повышение СОЭ до 63 мм/ч. При проведении ирригоскопии патологических изменений выявлено не было. Миелограмма оказалась в пределах нормы, уровень антител к тканевой трансглутаминазе также в пределах нормы. На фоне проведенного лечения (двукратное переливание эритромассы, внутривенное введение препаратов железа, назначение антибактериальной терапии и ферментных препаратов) самочувствие пациента несколько улучшилось, уменьшилась слабость, но сохранялись жалобы на частый стул без видимых патологических примесей, боли в животе, похудание, периодические ознобы. Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение двух месяцев, когда усилились боли в правой подвздошной области, участился стул до 4-5 раз в сутки, появилась слабость. Обратился за помощью с целью дообследования и получения лечения.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально
- Работал подсобным рабочим в детском саду
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Курит до 6 сигарет в день
- В 2012 году оперирован по поводу паховой грыжи
- Лекарственные средства не принимает
- Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое, индекс массы тела – 13,7 кг/м2, t тела - 37,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Мышечная система развита слабо. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Clostridium difficile токсин А – выявлен
Clostridium difficile токсин В - не выявлен.
Определение в сыворотке крови IgА к ферменту тканевой трансглутаминазе
3 Ед/мл ( Норма < 7 Ед/мл )
Определение в сыворотке крови антител к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)
АНЦА IgA –не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* при УЗИ выявлено выраженное утолщение стенки подвздошной кишки
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Видеоколоноскопия с биопсией
В толстой кишке патологических изменений не выявлено. При осмотре подвздошной кишки – по медиальной полуокружности воспалительная инфильтрация без контактной кровоточивости с полиповидными образованиями по поверхности. Просвет кишки в этой зоне сужен до 1/3 просвета.
*Заключение:* В подвздошной кишке картина инфильтрации стенки может соответствовать воспалительному процессу (болезнь Крона)
Видеоколоноскопия с биопсией
Компьютерная томография с контрастированием кишечника
*Заключение:* КТ-картина утолщения стенки подвздошной кишки до 1 см на протяжении около 50 см.
Компьютерная томография с контрастированием кишечника
Гистологическое исследование биопсийного материала
*Заключение:* при гистологическом исследовании был выявлен выраженный хронический эрозивный энтерит, некоторые эрозии глубокие и щелевидной формы, что с большой вероятностью соответствует болезни Крона.
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Аппарат проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, гладкая, блестящая, рельеф сохранен. Розетка кардии эластичная, смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи без патологических примесей. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты, при инсуффляции воздуха расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая тела и выходного отдела очагово гиперемирована, местами отечная.
Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12п.к. правильной формы, не деформирована. Слизистая оболочка ее бледно-розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая, бархатистая. Папиллярная область визуализируется отчетливо.
*Заключение:* Эндоскопическая картина поверхностного гастрита.
Биопсия и гистологическое исследование слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной кишки:
Нарушения архитектоники, воспалительной инфильтрации слизистой оболочки ДПК не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале
общий анализ крови
биохимический анализ крови
анализ кала на фекальный кальпротектин
Обоснование
Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (Clostridium difficile) для исключения клостридиальной инфекции.
Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4905l9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_fhvo9b[(2)]
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_o6bdcs[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4erqig[(2)]
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови.
Определение уровня железа, трансферрина и ферритина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_1a95h0[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4erqig[(2)]
Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_0c9dap[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
видеоколоноскопия с биопсией
гистологическое исследование биопсийного материала
компьютерная томография с контрастированием кишечника
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Обоснование
При первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_gcu7qp[(1)]
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ght9rp[(1)]
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_55qbai[(1)]
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_t7q1m9[(1)]
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_n638nv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
терминального илеита, впервые выявленная, средне-тяжелая атака. Стриктура подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости
Обоснование
При формулировании диагноза следует отразить:
- локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ,
- характер течения заболевания,
- тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии,
- наличие гормональной зависимости или резистентности,
- а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_90qdlr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_9jkj96[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4n8qk4[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_cq5i4j[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_1bdg0r[(5)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_026ru5[(6)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Clostridium difficile-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А
Обоснование
Основным фактором, провоцирующим Clostridium difficile-ассоциированную болезнь, являются антибиотикотерапия и госпитализация в стационар.
Также доказано, что риск развития Clostridium difficile-ассоциированной болезни повышается при … наличии конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ; при приеме иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_vh2cb6#paragraph_vh2cb6[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_9uo0qn#paragraph_9uo0qn[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
Обоснование
При среднетяжелой атаке Болезни Крона илеоцекальной локализации показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются будесонид (9 мг/сут) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг).
Решение о применении системных ГКС (а не топического ГКС будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений БК. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных ГКС. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_dhgvrt[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_e91unu[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_babgdd[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_8i1qd3[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_15macm[(5)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метронидазол; 500
Обоснование
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_60na9t#paragraph_60na9t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5-7
Обоснование
В том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_60na9t#paragraph_60na9t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стриктуропластика
Обоснование
При наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции является выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки. Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_77p079[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_89jvjv[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4 недели
Обоснование
Пациентам с БК противорецидивную терапию рекомендовано начинать через 4 недели после оперативного вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_hbfm6n[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
препаратов кальция, витамина Д
Обоснование
Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции анемии, препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ksc66v[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначение энтерального питания
Обоснование
Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений.
При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное питание).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ksc66v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#paragraph_68e67[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вакцина против вируса гепатита В
Обоснование
В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
Рекомбинантная вакцина против HBV;
Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_p5vla4[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_lrgfoh[(2)]
Показать разбор решения
Диагноз
Болезнь Крона в форме терминального илеита, впервые выявленная, средне-тяжелая атака. Стриктура подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости. Трофологическая недостаточность
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
