Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Н., 22 лет, обратился на прием к врачу общей практики.
Жалобы
На общую слабость, периодическое вздутие живота, кратковременные боли в животе, чаще по утрам, которые сопровождаются позывами на дефекацию, стул периодически кашицеобразный, разжиженный.
Анамнез заболевания
Выше описанные жалобы беспокоят пациента на протяжение последних 1,5 лет, впервые их возникновение было связано с психоэмоциональным перенапряжением, когда отмечалось появление жидкого стула в небольшом количестве по 2-4 раза в сутки. Боль в животе выражена в дневное время, ночью не беспокоит, вздутие живота чаще возникает после обильного ужина. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Самостоятельно принимал препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, со слабым положительным эффектом. На протяжении болезни симптоматики носила волнообразный характер: уменьшалась во время каникул и усиливалась при психо-эмоциональном перенапряжении. На протяжении последних 5-и месяцев выше указанные жалобы возникают по несколько раз в неделю, что послужило поводом для обращения за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* в настоящее время студент
* аллергия на антибиотики сульфаниламидного ряда в виде отека Квинке
* имеется непереносимость лактозы (в виде послабления стула, дискомфорта в подвздошной области после приема молочных продуктов), в связи с чем молочные продукты употребляет редко
* наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Температура тела при осмотре 36,7°С. Периферических отеков и варикозно расширенных вен нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные ЧСС=72 уд в минуту, АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в подвздошной области. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул неоформленный, без патологических примесей, до 2-4 раз в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, учащенное. Симптом поколачивания отрицательные с обеих сторон.
Результаты обследования
Общий (клинический) анализ крови
[cols=",^,^",options="header"]
|====
^a| *Показатель* a| *Результат* a| *Нормы*
a| Эритроциты (RBC), х10^12^/л a| 4,7 a| м. 4,4-5,0ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 135 a| м. 130-160ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| 40 a| м. 39-49ж. 35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,9 a| 0,8-1,0
a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| 85,1 a| 80-100
a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 28,7 a| 26-34
a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 33,7 a| 32,0-37,0
a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 7 a| 2-12
a| Тромбоциты (PLT), х10^9^/л a| 308 a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), х10^9^/л a| 5,7 a| 4-9
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 4 a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 56 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 3 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 29 a| 19-37
a| Моноциты, % a| 8 a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| 9 a| м. 2-10ж. 2-15
a| СРБ, мг/л a| 2 a| 0-5
|====
Уровень антител к тканевой трансглютаминазе
| Показатель в исследовании | Результат | Норма |
|---|
| Антитела к тканевой трансглутаминазе | 0 (не обнаружено) | <7Ед/мл (не обнаружены) |
Анализ кала на скрытую кровь
Реакция кала на скрытую кровь отрицательная
| Показатель | Результат | Референсные значения |
|---|
| Кальпротектин, мкг/г | 23 | <50 |
Кал на токсины A и B клостридий
Исследование кала (ПЦР): возбудители Shigella spp., E. coli (EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp. в кале не обнаружены.
| Компонент | Референсные значения |
|---|
| Токсин A Clostridium difficile | отрицательно |
| Токсин B Clostridium difficile | отрицательно |
Биохимический анализ крови
| Показатель в исследовании | Результат | Норма |
|---|
| Белок общий | 73 | 63-87 г/л |
| Креатинин | 77 | 44-97 мкмоль/л – у женщин, +
62-124 мкмоль/л – у мужчин |
| Мочевина | 7,3 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Холестерин общий | 3,3 | 3,3-5,8 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,5 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,0 | 8,49-20,58 мкмоль/л |
| Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ) | 35 | до 42 Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ) | 37 | до 38 Ед/л |
| Щелочная фосфатаза (сокращенно ЩФ) | 220 | до 260 Ед/л |
Результаты обследования
Илеоколоноскопия с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки
Образований и изменений слизистой на осмотренных участках не обнаружено. По данным биопсии патологии не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен.
Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
*Заключение:* УЗ-признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.
Водородный дыхательный тест с глюкозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста
Проведен водородный дыхательный тест с глюкозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста. Результат отрицательный.
Эзофагогастродуоденоскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета, визуально не изменена на всем протяжении. Розетка кардии на 40 см, эластичная, смыкается полностью. В желудке небольшое количество прозрачной слизи, стенки эластичные, слизистая оболочка розовая. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуффляции воздуха расплавляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица 12 п.к. правильной формы, слизистая оболочка розовая. В постбульбарном отделе 12 п.к. слизистая оболочка так же розовая, Фатеров сосочек визуально не изменен.
Заключение: патологии не выявлено.
