+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 649

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 65 лет госпитализирована.

Жалобы

на * кашель с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета, * повышение температуры тела до 38,2°С, * одышку при незначительной физической нагрузке, * учащённое сердцебиение, отёки ног, * озноб, общую слабость, головную боль.

Анамнез заболевания

* Заболела остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились кашель с мокротой жёлтого цвета, озноб, общая слабость. * Одновременно отметила усиление одышки при ходьбе и в ночные часы. * С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст. * В 60 лет перенесла инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST c локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка. * С 63 лет присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно – ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия. * Наследственность и аллергоанамнез: без особенностей. * Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°C. Гиперстенического телосложения, рост – 158 см, масса тела – 72 кг, индекс массы тела – 28,8 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёчность стоп и нижней трети голеней. Дыхание поверхностное, ЧДД – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточных областях с обеих сторон. При аускультации в зонах притупления выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 160/95 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |==== ^|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м.{nbsp}4,4-5,0 ж.{nbsp}3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м.{nbsp} 130-160 ж.{nbsp} 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м.{nbsp} 39-49 ж.{nbsp} 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |35,6 |32,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |16,8 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |10 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |52 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |34 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |32 |м.{nbsp} 2-10 ж.{nbsp} 2-15 |====

Общий анализ мокроты

ПоказательРезультатНормальные значения
Количество5 мл10-100 в сутки
Запахнетнет
Цветжёлтыйбесцветный
Характергнойныйслизистый
Примесинетнет
Консистенциявязкаяжидкая
Эпителий плоский4-5 в п/зр.< 25 кл.
Эпителий альвеолярный2-3 в п/зр.нет
Волокнанетнет
Лейкоциты30-35 в п/зр.нет
Эритроциты4-5 в п/зр.нет
Эозинофилынетнет
Микобактерии туберкулезане обнаруженынет
Прочая флоранетнет
Спирали Куршмананетнет
Кристаллы Шарко-Лейденанетнет
Клетки с признаками атипиинет

Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты

При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (_Streptococcus pneumoniae_).

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека

ПоказательРезультатНорма
Антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1,2)не обнаруженыне обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки в нижних полях обоих лёгких определяются участки инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры, состоящие из сливающихся полиморфных очагов с нечеткими контурами.

ренген.png
ренген.png

Пульсоксиметрия

Показатель сатурации SaO2 – 95%.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования будут

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • клинический анализ крови
  • микробиологическое (культуральное) исследование мокроты
  • общий анализ мокроты

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз >10-12х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы –для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8cn8v7[(1)]

Для постановки диагноза необходимо исследование образца мокроты для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8cn8v7[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рентгенография органов грудной клетки
  • пульсоксиметрия

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления инфильтрации лёгочной ткани как признака пневмонии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_stltub[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Внебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкого

Обоснование

Критериями диагноза являются: * острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой и интоксикацией, * кашель с гнойной мокротой, * синдром уплотнения лёгочной ткани (притупление перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения), * нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, * очаговый тип инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4iq6ov[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации к сопутствующей патологии можно отнести - ИБС: постинфарктный кардиосклероз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, стадия 1, III ФК . Гипертоническая болезнь III сд., целевой уровень АД не достигнут, риск 4. Избыточная масса тела

Обоснование

У пациентки ХСН Стадия 1 - так как имеется наличие симптомов и признаков ХСН, вызванных нарушением структуры и функции сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_76m73q[(1)] Гипертоническая болезнь 3 стадии - так как пациентка перенесла ОИМ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7hh915[(1)] целевой уровень АД не достигнут, т.к. ее целевой уровень менее 140 мм.рт.ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_eceg4h[(2)]

Лечение

В качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии пациентке показано внутривенное введение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ингибиторзащищённого аминопенициллина

Обоснование

Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_efo0gf[(1)]

Лечение

Пациентке была выполнена ЭХО-КГ, ФВ 38%. Для лечения ХСН целесообразно назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • иАПФ/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокатор, антагонист альдостерона, ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, петлевой диуретик

Обоснование

иАПФ/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин/эмпаглифлозин (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]

Лечение

Суточный объём потребляемой жидкости для данной пациентки не должен превышать +________+ л

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2

Обоснование

Суточный объём потребляемой жидкости не должен превышать 2 л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_gnsj6h[(1)]

Лечение

Целевое значение систолического артериального давления для пациентки менее +_____+ мм рт.ст

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 140

Обоснование

Пациентам 65-79 лет без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД первично до целевых значений <140 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_eceg4h[(1)]

Лечение

Целевым значением диастолического артериального давления для пациентки является величина +______+ мм рт.ст

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 70-79

Обоснование

Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_3fssl5[(1)]

Вариатив

Вторичная профилактика пневмонии включает проведение вакцинации против пневмококковой инфекции и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гриппа

Обоснование

Вторичная профилактика пневмонии включает проведение вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_6fk29h[(1)]

Вариатив

Критерий достаточности антибактериальной терапии у пациентов является количество лейкоцитов в крови менее +______+ 10х9/л

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 10

Обоснование

Критериями достаточности антибактериальной терапии у пациентов без хронической ДН является количество лейкоцитов в крови менее 10 х 10х9/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_4545mv[(1)]

Вариатив

Критериями достаточности антибактериальной терапии у пациентов без хронической ДН является частота дыхания менее

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 20

Обоснование

Критериями достаточности АБТ частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_2vcd1k[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Внебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкого

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации