Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 420
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение.
Жалобы
На головную боль преимущественно в теменно-затылочной области, сопровождающуюся повышением АД, максимально до 170/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
С 36 лет отмечает повышение цифр АД максимально до 170/100 мм рт. ст. преимущественно на фоне психоэмоционального перенапряжения, что сопровождается головной болью преимущественно локализованной в теменно-затылочной области. По месту жительства проводилось дуплексное сканирование почечных артерий, данных за наличие стенозов почечных артерий не получено. По месту жительства назначалась терапия моксонидином 0,4 мг в сутки, без эффекта.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно полу и возрасту;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессия: бухгалтер;
* аллергические реакции на пенициллин - крапивница;
* беременностей- 1, роды-1;
* семейный анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное, стабильное, обусловлено вышеописанными жалобами. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Положение активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 160 см. Вес 80 кг. ИМТ 31 кг/м2. Температура тела 36,7˚С. Кожный покров нормальной окраски, нормальной влажности, чистые. Дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 66 ударов в минуту. Шумы сердца не выслушиваются. Артериальное давление на правой верхней конечности: 170/100 мм рт. ст., артериальное давление на левой верхней конечности: 170/100 мм рт. ст. Осмотр живота: обычной формы, увеличен за счет чрезмерно развитой подкожно жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык влажный, чистый. Печень не выступает из-под края реберной дуги, при пальпации край мягкий, безболезненный. Стул: 1 раз в день, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Сознание ясное. Доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Менингеальных знаков нет. Речь не нарушена. Память не снижена.
Прозрачность: полная
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: рН=5,5
Удельный вес 1020
Белок – 0,06 г/л
Лейкоциты: 1-2 в п/зрения
Эритроциты – отсутствуют
Соли: оксалаты
Бактерии: в небольшом количестве
Тест на нитриты: отрицательный
ТТГ
ТТГ- 2, 114 мкМЕ/мл (Норма 0,4-4,0 мкМЕ/мл)
Тропонин I
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Тропонины крови
^a| Показатель a| Результат a| Референсные значения
a| Тропонин I a| 0,18 нг/мл a| 0,00-0,29
|====
Результаты инструментальных обследований
Электрокардиография
Электрокардиография
{nbsp}
*Заключение:* Ритм: синусовый, правильный, ЧСС 62 в минуту, горизонтальное положение ЭОС. PQ 0, 16 сек, QRS 0,08 сек, QT 0,36 сек, QTc 0,42 сек. Индекс Соколова-Лайона SV1{plus}RV5-6=40 мм. Корнельский показатель (RAVL{plus}SV3) = 21 мм.
ЭХО-КГ
ЛП 4,0 см, ЛП из апикального доступа 4,0х5,2 см, КДР 4,8 см, КСР 3,0 см, ТМЖП 1,2 см, ТЗСЛЖ 1,1 см, масса миокарда ЛЖ 180 г, ФВ 66%, зоны нарушения локальной сократимости не выявлены, СДЛА 22 мм рт. ст. Митральная регургитация 1-й степени. Трикуспидальная регургитация 1-й степени.
*Заключение:* Гипертрофия миокарда левого желудочка. Сократительная функция не нарушена. Зон асинергии и гипокинезии нет
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и УЗДГ почечных артерий.
Ультразвуковых признаков структурных изменений не выявлено.
Правая почка 103х56 мм, толщина паренхимы 15-20 мм. Левая почка 103х52 мм, толщина паренхимы 15-20 мм. Данных за наличие гемодинамически значимых стенозов почечных артерий не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Эффективная доза облучения-0,003 мЗв
Лёгкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни лёгких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.
Результаты обследования
Содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (Приложение Г3) [27, 79].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(1)]
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) [27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7gmohf[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографии (ЭХО-КГ)
рентгенографии органов грудной клетки
ультразвукового исследования почек
электрокардиографии
Обоснование
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ [27, 100].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)]
Всем пациентам с АГ для уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки [27].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_vh16as[(1)]
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий [80, 81, 84].
ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР В, УДД 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_9bit3i[(1)]
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы) [27, 95, 96].
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
Обоснование
1.2.В качестве метода первичной диагностики ФХЦ/ПГ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению феохромоцитомы параганглиомы Общественной организации "Российская ассоциация эндокринологов". 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015[Клинические рекомендации по диагностике и лечению феохромоцитомы параганглиомы Общественной организации "Российская ассоциация эндокринологов". 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_feohromat_paragliom_2015/#paragraph_m82jo[(1)]
Таблица П5/А3. Частые причины вторичных гипертензий и принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь
Обоснование
Диагностика АГ включает следующие этапы:
• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• объективное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования (по показаниям);
• исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости (таблицы П5, П24, П25 Приложение А3);
• оценка общего сердечно-сосудистого риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_i0bq1e[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Таблица П2/А3. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II
Обоснование
Таблица П15/А3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep15[(1)]
Таблица П16/А3. Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep16[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
высокий
Обоснование
Таблица П15/А3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep15[(1)]
Таблица П16/А3. Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep16[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
25
Обоснование
Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 или окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин) и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения СС риска [150, 151, 152].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_9dhhnn[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
замены моксонидина блокатором РААС
Обоснование
Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов АГП: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные - гидрохлоротиазид{asterisk}{asterisk}, и тиазидоподобные - хлорталидон и индапамид{asterisk}{asterisk}).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_3baca2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амлодипин
Обоснование
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии.
Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_5k1eo4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метилдопы
Обоснование
Рекомендуется у всех беременных женщин с ГК контролируемое снижение САД до <160 и ДАД до <105 мм рт. ст. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу{asterisk}{asterisk} или #нифедипин{asterisk}{asterisk} замедленного высвобождения (внутрь в дозе 10 мг исходно, через 60 и 120 мин (суммарно 30 мг)) [408, 409, 410, 411, 412, 413, 406, 407]
ЕОК/ЕОАГ IС (УУР B, УДД 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_c153gm[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
АРНИ+БРА
Обоснование
К запрещенным комбинациям относится комбинация двух иРААС, АРНИ+ИАПФ, АРНИ+БРА и ББ с недигидропиридиновым АК (селективным блокатором кальциевых каналов с прямым действием на сердце)).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_i9fqns[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертоническая болезнь
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
