Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 69 лет госпитализирован в отделение терапии, где выполнен консультативный осмотр врача- пульмонолога.
Жалобы
Кашель с мокротой слизистого характера, выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, усиливающиеся в ночное время, общая слабость.
Анамнез заболевания
В течение нескольких лет беспокоит кашель с мокротой. Три года назад находился на обследовании и лечении в отделении пульмонологии. С того времени постоянно пользуется ингаляциями формотерола, дополнительно использует беродуал при усилении одышки . Год назад перенес инфаркт миокарда. В течение полугода отметил усиление одышки при ходьбе, лечился амбулаторно у участкового терапевта. Ухудшение самочувствия в течение недели, после того как выполнял дома ремонт: усилился кашель с мокротой серого цвета, наросла одышка, плохо спал из-за этого по ночам, использование беродуала до 5 раз в сутки недостаточно эффективно. Сегодня вызвал на дом участкового терапевта, которым был в экстренном порядке направлен в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Год назад - инфаркт миокарда, наблюдается у кардиолога, постоянно принимает ингибиторы АПФ, антиагреганты, диуретики.
* Работал штукатуром, после инфаркта – инвалид 2 группы.
* Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение многих лет (ИК 40 пачек/лет), последние два года не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена. Отец умер от инфаркта миокарда.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 88 кг, рост 168 см. ИМТ 33 кг/м². Лежит с возвышенным изголовьем. Температура 36,6°С. Отмечается легкий цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – нормостенической конфигурации. Над легочной поверхностью перкуторный звук ясный, легочный, голосовое дрожание проводится равномерно, не изменено. Дыхание везикулярное, несколько ослаблено, сухие рассеянные хрипы по всем легочным полям, в нижне-боковых отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, выдох удлинен. ЧДД 23 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 102 в мин., АД 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9-8-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT 33 балла. SpO2 88%.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
*01**.**08**.1**9*
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
148
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
10,5
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,9
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
250,0
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
18
Моноциты, %
2,0 - 10,0
2,0
Нейтрофилы пал., %
1 - 6
4
Нейтрофилы сегм.%
47 - 72
74
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
2
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0
СОЭ , мм/ч
2 - 20
16
Общий анализ мокроты
количество
скудная
цвет
серый
консистенция
вязкая
характер
слизистая
примеси
отсутствуют
лейкоциты
10 – 15 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
не обнаружены
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
не обнаружен
альвеолярный эпителий
отсутствует
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
кокковая флора +
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Определение прокальцитонина
0,02 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Анализ крови на стерильность
Посев роста не дал
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.Тени корней несколько расширены, полнокровны. Легочный рисунок усилен за счет бронхо-сосудистого компонента. Имеются линии Керли.
Эхокардиография
*Заключение:* Полости сердца не расширены. Умеренно снижена глобальная сократимость миокарда (ФВ 44%). Нарушение локальной сократимости: гипокинезия средних и верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия 1 ст.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развернутый общий анализ крови
общий анализ мокроты
Обоснование
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_94mhi7#paragraph_94mhi7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорную рентгенографию органов грудной полости
эхокардиографию
Обоснование
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначальногообследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_6bk473[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
венозного застоя в малом круге кровообращения, обусловленного левожелудочковой недостаточностью
Обоснование
Рентгенография грудной клетки позволяет отличить левожелудочковую недостаточность от воспалительного заболевания легких. Асимметричные, локальные и ретикулярные изменения являются общими как для СН, так и для ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_9fa0p[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_7ug8ee[(1)]
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_nsb0td#paragraph_nsb0td[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
является нецелесообразным
Обоснование
При верификации ХОБЛ у больных ХСН важно не производить спирометрию во время декомпенсации СН в условиях задержки жидкости. Оценку респираторной функции целесообразно проводить в условиях стабильной СН по крайней мере в течение последних 3 месяцев для того, чтобы избежать эффекта обструкции бронхов за счет задержки жидкости в паренхиме легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_p3fv3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_egd47s[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ II - III ст., обострение. Сочетанное: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнение: ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. ДН 2. Легочная гипертензия
Обоснование
Длительное воздействие неблагоприятных профессиональных факторов, курение, многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,43 характерны для ХОБЛ. ОФВ1*–*34%, что указывает на тяжелую степень тяжести ХОБЛ, однако с учетом ХСН 2А следует повторить спирометрию через три месяца (на фоне стабилизации ХСН). По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT 33 балла. SpO2 88% Тяжесть состояния пациента обусловлена коморбидной патологией, взаимовлиянием ХСН и ХОБЛ (два основных диагноза). До настоящего обострения течение ХОБЛ было средней тяжести, о чем свидетельствует объем назначенной ранее терапии, отсутствие обострений. Присоединение ХСН после перенесенного инфаркта усугубило течение ХОБЛ. Обострение расценивается как тяжелое, поскольку потребовало госпитализации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_pgd6ih[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_rqqips[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бодиплетизмографии
Обоснование
Наличие воздушных ловушек, гиперинфляции (увеличение отношения остаточный объем/общая емкость легких (RV/TLC) может служить маркером истинной ХОБЛ, в том числе у пациентов с ХСН с симптомами застоя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_ntj1p4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
быстродействующий бронходилататор короткого действия через небулайзер
Обоснование
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы АПФ
Обоснование
В настоящее время установлено двунаправленное кардиопульмональное воздействие блокаторов ИАПФ при ХОБЛ, что позволяет позиционировать ИАПФ как препараты выбора при ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бисопролол
Обоснование
У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения СН рекомендовано использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов (бисопролол{asterisk}{asterisk}, метопролол{asterisk}{asterisk} (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), имеющих меньший риска развития бронхообструкции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_q4ln0e[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
допустимо
Обоснование
У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения СН рекомендовано использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов (бисопролол{asterisk}{asterisk}, метопролол{asterisk}{asterisk} (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), имеющих меньший риска развития бронхообструкции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_q4ln0e[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фиксированную комбинацию длительнодействующего бета2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)
Обоснование
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА. Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_6do47b[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пневмококковой инфекции и гриппа
Обоснование
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против пневмококковой инфекции и против гриппа.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_mih2h1[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Основное заболевание: ХОБЛ II - III ст., обострение. Сочетанное: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнение: ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. ДН 2. Легочная гипертензия
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
