Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 1013

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 47 лет обратился к участковому врачу-терапевту

Жалобы

на короткие эпизоды слабости и сердцебиения, возникающие по нескольку раз в день

Анамнез заболевания

эпизоды сердцебиения отмечает на протяжении нескольких месяцев, но за последнее время они значительно участились

Анамнез жизни

* хронических заболеваний нет * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имеет * аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Амбулаторное суточное мониторирование АД

Показатель	Результат	Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	132	<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	111	<120
Ночное снижение САД, %	16	10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	74	<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	63	<70
Ночное снижение ДАД, %	15	10–22

Результаты обследования

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Диаметр аорты 3,2 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), скорость кровотока 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,1), толщина задней стенки 0,9 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), фракция выброса 63 % (N≥52), диастолическая функция не нарушена. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (N≤4,0), объем 40 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапанне изменен, кровоток 0,65 м/с (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердий 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

Содержание в крови

Тиреоидные гормоны

Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) + Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)

Калий

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

амбулаторное суточное мониторирование АДчреспищеводное электрофизиологическое исследованиенагрузочная проба под контролем ЭКГрегистрация ЭКГ в 12 отведенияхамбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

регистрация ЭКГ в 12 отведениях
амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Обоснование

С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]

При наличии жалоб на эпизоды неритмичного сердцебиения и при отсутствии документированных эпизодов ФП/ТП при записи ЭКГ рекомендуется выполнение суточного мониторирования по Холтеру для исключения коротких пароксизмов ФП/ТП https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_c4dj6u[(1)]

План обследования

Для выявления (исключения) кардиальных причин развития аритмии следует провести

Отметьте все подходящие варианты.

чреспищеводное эхокардиографическое исследованиетрансторакальное эхокардиографическое исследованиекоронарную ангиографиюнагрузочную пробу под контролем УЗИ (стресс-эхокардиографию)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]

План обследования

Для выявления (исключения) внекардиальных причин развития аритмии следует определить содержание в крови

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тиреоидных гормонов
калия

Обоснование

Некардиальные причины ФП: Патология щитовидной железы, СД, Анемия, Бронхолегочные заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, синдром обструктивного апноэ сна Сердечно-сосудистые заболевания / под ред. В. Н. Лариной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 192 с . : ил. - (Серия "На амбулаторном приеме"). - DOI: 10.33029/9704-6937-8-CVD-2022-1-192. - ISBN 978-5-9704-6937-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970469378/?anchor=tabl72#tabl72[(1)]

Метаболические нарушения, служащие причиной ФП: Гипокалиемия, Гиперкалиемия, Гипомагниемия Сердечно-сосудистые заболевания / под ред. В. Н. Лариной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 192 с . : ил. - (Серия "На амбулаторном приеме"). - DOI: 10.33029/9704-6937-8-CVD-2022-1-192. - ISBN 978-5-9704-6937-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970469378/?anchor=tabl72#tabl72[(1)]

Диагноз

Выявленное нарушение ритма является

Отметьте все подходящие варианты.

Фибрилляцией желудочковТрепетанием предсердийФибрилляцией предсердийНаджелудочковой тахикардией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Фибрилляцией предсердий

Обоснование

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_12j0ol[(1)]

Диагноз

Фибрилляцию предсердий у данного пациента следует рассматривать как

Отметьте все подходящие варианты.

персистирующуюпароксизмальнуюдлительно персистирующуюпостоянную

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пароксизмальную

Обоснование

Пароксизмальной именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_7u29i0[(1)]

Диагноз

Результаты проведенного обследования позволяют считать, что аритмия является

Отметьте все подходящие варианты.

следствием ишемической болезни сердцаследствием артериальной гипертонииследствием заболевания щитовидной железыидиопатической

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

идиопатической

Обоснование

Приблизительно в 30% случаев ФП даже при тщательном клинико-инструментальном обследовании не удается выявить каких-либо кардиальных или несердечных факторов развития аритмии. Актуальные вопросы кардиологии / под ред. Якушина С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 496 с. - ISBN 978-5-9704-5218-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452189/?anchor=paragraph_694shh#paragraph_694shh[(1)] При отсутствии заболеваний и экзогенных причин, приводящих к возникновению нарушений ритма, устанавливается диагноз идиопатической ФП. Сердечно-сосудистые заболевания / под ред. В. Н. Лариной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 192 с . : ил. - (Серия "На амбулаторном приеме"). - DOI: 10.33029/9704-6937-8-CVD-2022-1-192. - ISBN 978-5-9704-6937-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970469378/?anchor=paragraph_3b3041#paragraph_3b3041[(1)]

Диагноз

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений следует использовать шкалу

Отметьте все подходящие варианты.

CHA2DS2-VAScSAMeT2R2SCOREHAS-BLED

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

CHA2DS2-VASc

Обоснование

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]

Диагноз

Оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc равна

Отметьте все подходящие варианты.

2013

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Нет факторов риска, входящих в шкалу CHA2DS2-VASc https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(1)]

Лечение

Пациенту показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

антиагрегантовантиаритмические препаратовантикоагулянтовпульсурежающей терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антиаритмические препаратов

Обоснование

Длительная медикаментозная ААТ рекомендуется для контроля ритма у пациентов с симптоматичной рецидивирующей ФП, персистирущей формой ФП после кардиоверсии и у пациентов после абляции ФП/ТП в течение первых 3 месяцев или неопределенно долго (как составляющая часть гибридного подхода) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_pfk162[(1)]

Лечение

Для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий могут быть назначены антиаримические препараты +_____+ класса

Отметьте все подходящие варианты.

II или IVIII или IVI или IIII или II

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

I или III

Обоснование

У пациентов без структурного заболевания сердца для профилактики рецидивов ФП рекомендуется назначение антиаритмических препаратов I и III класса: пропафенона, лаппаконитина гидробромида, Диэтиламинпропионил- этоксикарбонил- аминофенотиазина, соталола. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_2g3rsp[(1)]

Лечение

Из антиаритмических препаратов III класса пациенту может быть назначен +______________+ раза в день

Отметьте все подходящие варианты.

амиодарон по 200 мг 3соталол по 80 мг 2пропафенон по 50 мг 3этацизин по 50 мг 3

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

соталол по 80 мг 2

Обоснование

У пациентов без структурного заболевания сердца для профилактики рецидивов ФП рекомендуется назначение антиаритмических препаратов I и III класса: пропафенона, лаппаконитина гидробромида, Диэтиламинпропионил- этоксикарбонил- аминофенотиазина, соталола https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_2g3rsp[(1)] Соталол применяется в дозе 80-160 мг 2 раза в день https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_224kim[(2)]

Лечение

При неээфективности медикаментозной профилактики рецидивов аритмии следует рассмотреть вопрос о

Отметьте все подходящие варианты.

катетерной аблации атриовентрикулярного соединенияиплантации кардиовертера-дефибрилляторакатетерной аблации устьев легочных венкатетерной аблации каватрикуспидального истмуса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

катетерной аблации устьев легочных вен

Обоснование

Катетерная абляция пароксизмальной ФП рекомендуется пациентам, которые имеют симптоматические рецидивы ФП на фоне ААТ (амиодарон, пропафенон, лаппаконитина гидробромид, Диэтиламинпропионил-этоксикарбонил- аминофенотиазин, соталол), а также предпочитают дальнейший контроль ритма. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_1i956g[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Фибрилляция предсердий

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз