Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 46 лет вызвал участкового врача на дом.
Жалобы
* На стойкое повышение температуры тела до 37,6°C, 39-39,5°C в вечерние часы, сопровождающееся потрясающим ознобом, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, выраженной общей слабостью, при снижении температуры – профузная потливость;
* На одышку при умеренной, повседневной нагрузке (поход в магазин, прогулка), усугубление одышки в положении лежа на спине;
* На выраженное похудение, на 8 кг за 1 месяц;
* Высыпания на коже груди и ног, не сопровождающиеся зудом и шелушением.
Анамнез заболевания
Повышение температуры тела, высыпания беспокоят около 4 недель. Заболевание переносил на ногах, пробовал лечиться самостоятельно, принимал антибиотики (левомицетин), обезболивающие/жаропонижающие препараты (анальгин, парацетамол). На фоне приема препаратов отмечал незначительное улучшение состояния. Последние две недели в связи с присоединением и прогрессированием симптоматики одышки, выраженным снижением переносимости физических нагрузок, вызвал участкового врача поликлиники.
При более детальном расспросе указывает, что за неделю до появления симптоматики перенес экстирпацию зуба.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает слесарем.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендектомия в возрасте 6 лет, при прохождении медкомиссии во время призыва в армию со слов пациента был выявлен шум в области сердца, в дальнейшем по этому поводу не обследовался
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курил с 19 до 40 лет, на данный момент не курит.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Пониженного питания, рост 1,85 м, вес 59 кг, индекс массы тела 17.24 кг/м2, t тела 38.3°C.
Кожные покровы бледные с землистым оттенком, видимые слизистые бледно розового цвета, отёков нет, на коже передней поверхности грудной клетки и нижних конечностей (голени, в большей степени стопы) определяются петехиальные высыпания размером от 1 до 2 мм.
По данным пальпации и перкуссии: верхушечный толчок разлитой, смещен влево и усилен, левая границы относительной сердечной тупости выступает на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации определяется ослабление I и II тона сердца, во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Преимущественно в области верхушки сердца выслушивается умеренный мягкий систолический шум. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, ЧСС 110 уд/мин, АД – 160/60 мм.рт.ст.
При аускультации легких дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация.
При пальпации и перкуссии определяется увеличение печени: при пальпации – болезненная, выступает из под края реберной дуги на 1,5 см, размеры по Курлову: 13,11 и 10 см.
Селезенка при перкуссии: длина – 14 см, поперечный размер – 9 см.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование крови
При микробиологическом исследовании выделен Streptococcus viridans
Результаты инструментальных методов обследования
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
На свободных краях створок аортального клапана определяются подвижные образования неправильной формы с рваными краями, средней эхогенности, размером 0,9х1,5 см и 0,5х1,0 см, пролабирующие в выводной отдел левого желудочка в диастолу. Вегетации. Недостаточность АК до III степени, МК до II-III степени.
