+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нефрология - кейс 77

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Беременная пациентка 23 лет, продавец, обратилась в женскую консультацию по месту жительства. Срок беременности 24 недели.

Жалобы

На боли в поясничной области справа, тошноту, слабость, помутнение мочи.

Анамнез заболевания

* Росла и развивалась нормально * Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - ветряная оспа * Наследственность не отягощена * Вредные привычки: отрицает

Анамнез жизни

С подросткового возраста отмечала ежегодные эпизоды мочевой инфекции по типу острого цистита (рези при мочеиспускании), купируемые приемом антибиотиков (каких - не помнит), последнее обострение на ранних сроках (2-3 недели) настоящей, 1-й, беременности. Самостоятельно принимала канефрон 2 др х 3 р/д в течение недели с эффектом – боли при мочеиспускании прошли. Анализы мочи в момент обострения не сдавала. В настоящее время срок беременности 24 недели. По данным обменной карты при обследовании на сроке 15 недель в общем анализе мочи изменений не выявлено, но в посеве мочи отмечается рост Escherichiacoli 106 КОЕ/мл. Повторно анализы мочи, посев мочи - не сдавала. Вышеуказанные жалобы появились накануне обращения, после переохлаждения.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Отёков нет. Температура тела 37,4°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ мочи

ПоказателиРезультат
Цветжелтый
Прозрачностьнеполная
Относительная плотность1020
Реакциякислая
Белок0,1 г/л
ГлюкозаНет
Кетоновые телаНет
Эпителий: плоский переходный почечный0-1
Лейкоциты50-70 в п/зр
Эритроциты: + измененные + неизмененные4-6 в п/зр
Цилиндры:нет
Слизьнет
Солинет
Бактериимного

Бактериологический посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам

ПоказательРезультатРеференсные значения
Выделенные микроорганизмыEscherichiacoli10^8^ КОЕ/мл<10^4^КОЕ/мл
Чувствительность к АБ: Амоксициллин Цефазолин Клиндамицин Оксациллин Рафампицин Фузидиевая кислота Ампицилин Нитрофурантоин Норфлоксацин ФосфомицинS S S S S S S S S SS – чувствителен R – резистентный I – умеренно чувствительный

Общий анализ крови

НаименованиеНормыРезультат
Гемоглобин (г/л)120,0 - 140,0110,0
Гематокрит (%)35,0 - 47,040,7
Лейкоциты (10Е9/л)4,00 - 9,0010,6
Эритроциты (10Е12/л)4,00 - 5,704,37
Тромбоциты (10Е9/л)150,0 - 320,0220 тыс.
Ср.объем эритроцита (фл)80,0 - 97,093,2
Ср.содерж.гемоглобина (пг)28,0 - 35,031,2
Ср.конц.гемоглобина (г/дл)330 - 360320
Лимфоциты абс.(10Е9/л)1,20 - 3,502,66
Моноциты абс.(10Е9/л)0,10 - 1,000,32
Гранулоциты абс.(10Е9/л)1,20 - 7,00
Нейтрофилы абс.(10Е9/л)2,04 - 5,806,29
Эозинофилы абс.(10Е9/л)0,02 - 0,300,22
Базофилы абс.(10Е9/л)0,00 - 0,070,02
Лимфоциты (%)17,0 - 48,046,1
Моноциты(%)2,0 - 10,08,8
Гранулоциты(%)42,00 - 80,00
Нейтрофилы (%)48,00 - 78,0081,90
Эозинофилы(%)0,0 - 6,04,1
Базофилы(%)0,0 - 1,00,6
СОЭ по Панченкову (мм/час)2 - 2025

Биохимический анализ крови

[cols=",^,^"] |==== ^| Наименование a| Нормы a| Результат a| Общий белок (г/л) a| 60 - 80 a| 60 a| Альбумин (г/л) a| 35 - 50 a| 36 a| Мочевина (ммоль/л) a| 2,5 - 6,4 a| 3,2 a| Креатинин (мкмоль/л) a| 53 - 115 a| 60 a| Холестерин общий(ммоль/л) a| 1,4 - 5,2 a| 1,5 a| Триглицериды (ммоль/л) a| 0,20 - 1,70 a| 0,5 a| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) a| 1,5—3,5 a| 1,5 a| Билирубин общий (мкмоль/л) a| 3,0 - 17,0 a| 7,3 a| Билирубин прямой (мкмоль/л) a| 0,0 - 3,0 a| 1,0 a| АЛТ (Ед/л) a| 15,0 - 61,0 a| 16,0 a| АСТ (Ед/л) a| 13,0 - 35,0 a| 20,0 a| Щелочная фосфатаза(Ед/л) a| 50,0 - 136,0 a| 100 a| Гамма-ГТ (Ед/л) a| 18-100 a| 20 a| Мочевая кислота (мкмоль/л) a| 155,0 - 428,0 a| 160,0 a| Глюкоза (ммоль/л) a| 3,89 – 5,83 a| 4,0 a| Калий (ммоль/л) a| 3,5-5,0 a| 4,0 a| Натрий (ммоль/л) a| 136-145 a| 137 a| рСКФ (мл/мин) 2+^a| 129 |====

Определение Д-димера и коагулограммы

ПоказательРезультатЕдиницыРеференсные значения
АЧТВ30,8сек25,4 - 36,9
Тромбиновое время (ТВ)12,5сек10,3 - 16,6
Протромбин (по Квику)110%78 - 142
Фибриноген3,35г/л2,00 - 4,00
Антитромбин III110%83 – 128
Д-димер125нг/мл< 243

*Заключение:* в пределах нормы

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование почек

Почки расположены симметрично в типичных местах, с чёткими, ровными контурами, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, справа паренхима повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференциация не прослеживается. ЧЛС умеренно расширена (чашки до 15 мм, лоханка не лоцируется), конкрементов в ней не выявлено. Область надпочечников не изменена.При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. *Заключение*: расширение ЧЛС правой почки, диффузные изменения паренхимы правой почки.

Вопросы по задаче

План обследования

Основными лабораторными методами обследования для постановки диагноза являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бактериологический посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам
  • общий анализ крови
  • биохимический анализ крови
  • клинический анализ мочи

Обоснование

Учитывая имеющиеся в настоящее время клинико-лабораторные признаки активной мочевой инфекции у пациентки с рецидивирующей инфекцией мочевых путей в анамнезе, необходимо проведение бактериологического посева мочи для уточнения вида возбудителя, его чувствительности к антибактериальной терапии иопределения тактики лечения. Выделена в диагностическом титре Escherichiacoli. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=list_item_jh5e86#list_item_jh5e86[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP14_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цистит у женщин. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP14_21/#list_item_4345lm[(1)]

Для исключения воспалительных изменений (оценка уровня гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ). У пациентки выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=list_item_sve0he#list_item_sve0he[(1)]

Определение уровня креатинина для оценки функции почек. Биохимический анализ в пределах нормы, функция почек сохранна. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=list_item_aetmnd#list_item_aetmnd[(1)]

Для исключения признаков активной мочевой инфекции (наличие протеинурии, эритроцитурии, лейкоцитурии, бактериурии и др.) Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=list_item_7idnfk#list_item_7idnfk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP14_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цистит у женщин. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP14_21/#list_item_t6vt4o[(1)]

План обследования

Основным инструментальным методом обследования, необходимым для постановки диагноза, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ультразвуковое исследование почек

Обоснование

С помощью УЗИ определяется положение, размеры почек, наличие камней, кист, аномалий развития, состояние чашечно-лоханочного комплекса. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=list_item_hplp5t#list_item_hplp5t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP14_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цистит у женщин. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP14_21/#list_item_cqqjk9[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Хронический пиелонефрит в стадии обострения, беременность 24 недели

Обоснование

Диагноз основан на данных анамнеза (рецидивирующая мочевая инфекция, по-видимому, леченная неадекватно), клинико-лабораторной картины острого пиелонефрита в настоящее время (болевой синдром, повышение температуры, островоспалительных показателей, выявление изменений в анализах мочи – повышение лейкоцитов, бактерии). Диагноз мочевой инфекции подтвержден выявлением возбудителя в моче - E.coli в диагностическом титре. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_4airjh#paragraph_4airjh[(1)] Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_s9jgup#paragraph_s9jgup[(1)]

Диагноз

У данной пациентки к развитию обострения хронического пиелонефрита предрасполагают

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • мочевая инфекция в анамнезе, физиологические изменения мочеполовой системы во время беременности, бессимптомная бактериурия на сроке 15 недель

Обоснование

К развитию обострения/рецидива мочевой инфекции во время беременности предрасполагают: изменения анатомофункционального состояния мочевых путей: • расширение чашечно-лоханочной системы почки; + • недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_5ma6t2#paragraph_5ma6t2[(1)]

Диагноз

Дифференциальную диагностику острого пиелонефрита следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • острой хирургической патологией

Обоснование

При остром пиелонефрите необходимо исключить острый холецистит, панкреатит, аппендицит, у женщин - воспалительные заболевания придатков Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_dm4ec7#paragraph_dm4ec7[(1)]

Диагноз

Помимо острого пиелонефрита во время беременности повышается риск развития

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бессимптомной бактериурии

Обоснование

Инфекция мочевыводящих путей во время беременности может манифестировать: • бессимптомной бактериурией (ББ); + • острым циститом; + • острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита). Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_8p525q#paragraph_8p525q[(1)]

Диагноз

Условием для обострения пиелонефрита при бессимптомной бактериурии является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отсутствие лечения бессимптомной бактериурии

Обоснование

Бессимптомная бактериурия является фактором риска развития восходящей мочевой инфекции у беременных. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_01q6j0#paragraph_01q6j0[(1)]

Лечение

Показаниями к госпитализации беременных с мочевой инфекцией являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • признаки острого пиелонефрита

Обоснование

Острый пиелонефрит у беременных является патологией, угрожающей здоровью матери, пролонгированию самой беременности и здоровью плода, в связи с чем при развитии острого гестационного пиелонефрита показано стационарное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_ir6nn[(1)]

Лечение

Общий принцип ведения данной больной заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • госпитализации в роддом, специализированный по ведению беременных с патологии почек

Обоснование

Высокий риск развития осложнений, угрожающих пролонгированию беременности, здоровью матери, плода. Пациентки со сроком беременности свыше 20 нед госпитализируются в акушерский стационар. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#ПОКАЗАНИЯ_К_ГОСПИТАЛИЗАЦИИ_7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#paragraph_afad9[(2)]

Лечение

Лечение пациентки заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • назначении антибактериальной терапии длительностью не менее 14 дней

Обоснование

Учитывая риск развития осложнений при остром пиелонефрите беременных как у матери, так и у плода, рекомендовано назначение антибактериальной терапии Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_pcgi20#paragraph_pcgi20[(1)]

Лечение

Для профилактики рецидива мочевой инфекции у беременных назначаются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • растительные уроантисептики

Обоснование

Растительные уроантисептики обладают противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим свойствами, их назначение показано для профилактики рецидива мочевой инфекции у беременных Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_4j79im#paragraph_4j79im[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#paragraph_kmcqh[(1)]

Вариатив

Показанием для установления мочеточникового стента у беременных является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • выраженный гидронефроз

Обоснование

При выраженном гидронефрозе у беременных для восстановления оттока мочи проводится установка мочеточникового стента https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#ОПЕРАТИВНОЕ_ЛЕЧЕНИЕ[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хронический пиелонефрит в стадии обострения, беременность 24 недели

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации