Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 83

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 48 лет , доставлен машиной скорой помощи в приемный покой городской больницы по поводу кровохарканья при обследовании выявлены изменения в легких, был проконсультирован фтизиатром и переведен в противотуберкулезный стационар.

Жалобы

Обшая слабость, кашель с мокротой с прожилками крови, боли в грудной клетке, снижение массы тела на 5 кг за 3 месяца, значительное снижение аппетита.

Анамнез заболевания

За последние 3 месяца состояние ухудшилось , наросла общая слабость, ночная потливость, субфебрильная температура, усилился сухой кашель, периодически мокрота была с прожилками крови. В последние дни эпизоды кровохарканья стали учащаться, Температура повысилась до 39°С. Больной был доставлен скорой помощью в городскую больницу. Проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки , в связи с наличием изменений на рентгенограмме проведена консультация фтизиатра и пациент переведен в противотуберкулезный стационар.

Анамнез жизни

Работает на стройке разнорабочим без официального трудоустройства. Длительно курит с молодых лет, страдает ХОБЛ, периодически посещает пульмонолога. В анамнезе употребление наркотических средств. Злоупотребляет алкоголем. Живет в коммунальной квартире , где имеется ребенок 4 лет. Флюорографическое обследование проходит нерегулярно, предыдущее обследование было более 2 лет назад, на дообследование не вызывали. Контакт с больными туберкулезом непостоянный, в быту.

Объективный статус

Состояние больного средней тяжести. Пониженного питания , астенической конституции. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Притупление перкуторного тона справа под ключицей, дыхание жесткое, выслушиваются влажные хрипы. ЧДД 17 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. пульс 76 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, пальпация умеренно болезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Результаты обследования

Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ выявлены

Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам

В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину

Посев мокроты на МБТ

На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе

Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда

Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры

Биохимический анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Общий белок, г/литр	60-85	72
Альбумины, г/л	35-50	45
Фибриноген, г/л	2-4	3,1
Общий билирубин, мкмоль/л	8,5-20,5	9,2
Непрямой билирубин, мкмоль/л	1-8	5
Прямой билирубин, мкмоль/л	1-20	15
Аспартатаминотрансфераза, ед/л	< 31	25
Аланинаминотрансфераза, ед/л	< 35	30
(Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л	< 40	33
Щелочная фосфатаза, ед/л	30-110	82
Триглицериды, моль/л	0,4-1,8	0,8
Холестерин, моль/л	3,5-5,5	4,2

{nbsp} Креатинин 82 мкмоль/л + Глюкоза 4,0 ммоль/л

Общеклинический анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г/л	130,0 - 160,0	140,0
Эритроциты, 10^12^/л	4,00 - 5,70	4,8
Тромбоциты, 10^9^/л	150,0 - 320,0	310,0
Лейкоциты, 10^9^/л	4,00 - 9,00	6,9
Палочкоядерные, %	1,0 – 6,0	6,0
Сегментоядерные, %	47,0 – 72,0	65,0
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	22,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	6,0
Эозинофилы, %	0,0 - 6,0	1,0
Базофилы, %	0,0 - 1,0	0,0
СОЭ, мм/ч	2 - 20	20

Результаты обследования

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы

{nbsp} В S 6 правого легкого определяется участок затемнения легочной ткани средней интенсивности с нечеткими контурами в центре, которого имеется просветление. Ниже – определяются очаговые тени средних размеров с нечеткими контурами, сливного характера.. В правом корне видны петрификаты. Синусы плевральные свободны. Тень средостения в пределах нормы. Диафрагма расположена обычно. Рекомендовано КТ органов грудной клетки и анализ флюороархива

Компьютерная томография легких и средостения

В правом легком в S6 определятся участок консолидации легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры за счет наличия в его зоне плотных очаговых образований и полости распада, связанной с дренирующим бронхом. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур большое скопление в кортикальных отделах многочисленных очагов обсеменения с нечеткими контурами. Корни легких не расширены, увеличенных лимфоузлов не визуализируется. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы бронхов не изменены. Жидкости в плевральных полостях не определяется. {nbsp}

Фибробронхоскопия

Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше справа. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Заключение: Катаральный эндобронхит с двух сторон.

Дополнительная информация

При контрольном КТ- исследовании пациента в интенсивной фазе (ИФ) химиотерапии (ХТ) по МЛУ режиму определилась положительная динамика в виде рассасывания инфильтративных изменений, уменьшения полости распада и частичного рассасывания очаговых теней. Бактериовыделение: прекратилось.

Вопросы по задаче

План обследования

С целью уточнения этиологии заболевания органов дыхания, фтизиатром назанчены методы лабораторной диагностики:

Отметьте все подходящие варианты.

посев мокроты на МБТисследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопииопределение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго рядаобщеклинический анализ кровибиохимический анализ кровиисследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

посев мокроты на МБТ
исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)] Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]

Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_iv7c12[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза туберкулеза фтизиатром назначены пациенту необходимые инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ плевральных полостейрентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммыспирографияфибробронхоскопиясцинтиграфия легкихкомпьютерная томография легких и средостения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
фибробронхоскопия
компьютерная томография легких и средостения

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]

Диагноз

Учитывая анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного осмотра, результаты обследования больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Инфильтративный туберкулез S 6 правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). КровохарканьеТуберкулема и S6 правого легкого, фаза распада, МБТ(+). КровохарканьеКавернозный туберкулез S6 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(+). КровохарканьеДиссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (+). Кровохарканье

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Инфильтративный туберкулез S 6 правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: постепенного развития заболевания, длительного субфебрилитета, выраженных симптомов интоксикации и клинических проявлений (повышенной потливости , нарастающей слабости, потери массы тела на 5кг за 3 месяца, сохранение влажного кашля в течение 3-х месяцев с трудноотделимой мокротой слизистого характера, кровохарканье, наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ) с частыми обострениями, указание на вероятный контакт с больными туберкулезом на работе, скудных физикальных данных. Микробиологических исследований - выявление в анализе мокроты методом микроскопии КУМ обнаружены; В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину. По данным обзорной рентгенограммы и КТ- в правом легком в S6 определятся участок консолидации легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры за счет наличия в его зоне плотных очаговых образований и полости распада, связанной с дренирующим бронхом. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур большое скопление в кортикальных отделах многочисленных очагов обсеменения с нечеткими контурами инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_c5adrn[(1)]

Диагноз

Факторами риска развития туберкулеза у данного пациента можно считать

Отметьте все подходящие варианты.

семейное положениевозраст больногомужской полналичие ХОБЛ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

наличие ХОБЛ

Обоснование

Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства" Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ts27op#paragraph_ts27op[(1)]

Лечение

По результатам проведенного обследования пациенту необходимо назначить +_________+ режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

изониазид-резистентныйШЛУМЛУлекарственно-чувствительный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Лечение

Лечение данного больного в интенсивной фазе МЛУ режима химиотерапии требует назначения

Отметьте все подходящие варианты.

максимум 6 препаратов: моксифлоксацин, протионамид, терезидон, бедаквилин, рифампицин, изониазид в течение 3 месяцев5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/терезидон,бедаквилин, линезолид, меропенем,пиразинамид не менее 6 месяцевминимум 5 препаратов: рифампицин, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид, протионамид в течение 4 месяцевмаксимум 4 препарата: терезидон, капреомицин, этамбутол, изониазид в течение 8 месяцев

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/терезидон,бедаквилин, линезолид, меропенем,пиразинамид не менее 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_6arq31[(1)] Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_dbo7uk[(2)]

Лечение

Для данного больного с впервые выявленным туберкулёзом легких продолжительность интенсивной фазы по МЛУ режима химиотерапии составляет +_____+ месяца (-ев)

Отметьте все подходящие варианты.

21268

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_isqp5q[(1)]

Лечение

Объем выделяемой при кашле крови у пациента при кровохаркании составляет +___+ мл

Отметьте все подходящие варианты.

10015050200

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Кровохарканье - выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты до 50 мл в сутки. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=paragraph_p5639e#paragraph_p5639e[(1)]

Лечение

Завершение интенсивной фазы режима МЛУ должно сопровождаться получением двух отрицательных последовательных результатов посева мокроты с интервалом в +______+ месяц (-а)

Отметьте все подходящие варианты.

3211,5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3.Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_q75i51[(1)]

Лечение

Перед началом противотуберкулезного лечения больному необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

посев крови на неспецифическую флорубиохимический анализ крови с определением печеночных ферментовсерологический анализ крови с определением титра антител к возбудителю туберкулеза (IgG)иммуно-гистохимический анализ БАЛЖ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов

Обоснование

Анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_e7rii1[(1)]

Вариатив

Больной проживает в коммунальной квартире с семьей и ребенком 4 лет, данный очаг относится к +_____+ степени эпидемиологической опасности

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIVIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_kd0f8r[(1)]

Вариатив

Рекомендуется взятие на диспансерный учет и наблюдение пациента по +_____+ МБТ (+) группе диспансерного учета

Отметьте все подходящие варианты.

IIБIIIIIAI

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I ГДН Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 288 с. : ил. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-6708-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=table_dq5fuu#table_dq5fuu[(1)] Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I ГДН https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Инфильтративный туберкулез S 6 правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Инфильтративный туберкулез S 6 правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье