Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 43
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 49 лет госпитализирован в стационар в экстренном порядке.
Жалобы
Рецидивирующие боли за грудиной давящего характера, возникающие при средних физических нагрузках, или в покое, купирующиеся приемом нитроспрея в течение 1-2 минут.
Анамнез заболевания
Около семи лет назад выполнена МКШ к ПНА, АВШ к ДВ1, ЗНА. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан с улучшением. Соблюдал все рекомендации, принимал рекомендованные препараты. Рецидив стенокардии в течении недели до настоящей госпитализации: серия ангинозных приступов при средних нагрузках, затем боли в покое несколько приступов, боли купировал нитроспреем.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Образование высшее, работает программистом, ведет малоподвижный образ жизни.
С 45 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт. ст.
С 46 лет обнаружен сахарный диабет 2 тип.
В 42 года без предшествующей стенокардии перенес Q-позитивный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с типичным ангинозным вариантом.
Наследственность: мать 77-ми лет, страдает ишемической болезнью сердца, отец умер в 61 год от инфаркта миокарда, сестра 55-ти лет страдает артериальной гипертонией.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки: стаж курения около 15 лет, 1 п/сут, не курит после АКШ.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
Телосложение гиперстеническое. Постстернотомный рубец без признаков воспаления, без особенностей. Послеоперационный рубец на левой голени без особенностей. Кожные покровы физиологической окраски. Подкожная клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Рост: 170 см. Вес: 105 кг. ИМТ 36,3 кг/м2.
Неврологический статус: в сознании, контакту доступен.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок пальпаторно локализован в V межреберье, смещен влево.
Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, левая - 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя III межреберье.
Тоны сердца ясные. Шумы на сосудах: нет.
Патологическая пульсация: нет.
Ритм правильный, ЧСС 55 в мин. Пульс 55 в мин. Дефицит пульса 0 ударов в мин.
АД на руках: 160/90 мм. рт. ст.
Органы дыхания: Перкуторный звук легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Органы пищеварения: Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный.
Печень пальпаторно не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.
Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Область желчного пузыря безболезненная при пальпации. Поджелудочная железа безболезненна.
Опорно-двигательный аппарат: без особенностей.
Мочеполовая система: без особенностей.
ЭКГ: Синусовая брадикардия, ЧСС 50 в мин. Нормальное положение ЭОС. Рубцовые изменения передне-перегородочной области ЛЖ.
ЭКГ покоя в 12 отведенияхЭКГ покоя в 12 отведениях
Изображения 1-6
Изображения 1-6
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
измерение уровня тропонина I / или тропонина T
Обоснование
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_9117a0[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ покоя в 12 отведениях
Обоснование
У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_a1o4ed[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ОКС без подъема сегмента ST
Обоснование
Диагноз сформулирован на основании жалоб на боли ангинозного характера длительностью более 20 мин, отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_ruo0sp[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
GRACE
Обоснование
Для оценки прогноза при ОКСбпST рекомендуется использовать шкалу GRACE.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_rp3b62[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
умеренном
Обоснование
Риск смерти в стационаре по шкале GRACE: менее 108 б – низкий (менее 1%), 109-140 б – умеренный (1-3%), более 141 б – высокий (более 3%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#table_47pgur[(1)]
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая 90 мг 2 раза в сутки внутрь) в добавление к АСК рекомендуется пациентам с ОКСбпST со средним и высоким риском неблагоприятных исходов вне зависимости от начальной стратегии лечения и предшествующего использования клопидогрела, если к нему нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение), с целью снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта; тромбоз стента для коронарных артерий)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_59j03j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прогрессирование хронической болезни почек (ХБП)
Обоснование
У пациентов с ХБП при инвазивной стратегии лечения ОКСбпST рекомендуется гидратация изотоническим раствором натрия хлорида** и применение низко- или изоосмолярного контрастного вещества (в минимальном объеме) для профилактики острого повреждения почек.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_4okhqm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бедренную артерию
Обоснование
Наиболее часто для выполнения селективной шунтографии применяется бедренный (трансфеморальный) доступ. Поверхностная локализация и достаточно большой диаметр общей бедренной артерии позволяют сравнительно легко выполнить пункцию артерии, возможно применение практически любого интервенционного инструментария.
Следует принимать во внимание, что в подавляющем большинстве случаев левая внутренняя грудная артерия используется в качестве МКШ к ПМЖВ.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2. C. 80, С. 88.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
чрескожное коронарное вмешательство на венозном шунте к ПКА
Обоснование
Если выполнение ЧКВ нативных коронарных артерий представляется технически невозможным, можно рассмотреть вопрос о вмешательстве на венозном шунте.
ЧКВ неокклюзированных венозных шунтов характеризуется повышенной частотой развития осложнений и рестеноза. Несмотря на это, ЧКВ на шунтах (в основном венозных) выполняются достаточно часто (до 37% случаев) после перенесенных операций АКШ.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2. C. 757
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
устройства дистальной защиты от эмболии
Обоснование
Использование устройств защиты от эмболии в ходе ЧКВ на венозных шунтах рекомендовано в связи с уменьшением риска эмболизации и повреждения миокарда. Выбор устройства основывается на анатомических особенностях целевого поражения. В случае проксимального стеноза рекомендуется использование устройства дистальной защиты от эмболии. Устройства защиты от эмболии особенно полезны при выполнении ЧКВ на венозных шунтах с выраженными дегенеративными изменениями.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2. C. 757
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стент с лекарственным покрытием
Обоснование
ЧКВ с имплантацией стентов доказали свою эффективность по сравнению с выполнением транслюминальной баллонной ангиопластики венозных шунтов. Частота рестенозирования после стентирования венозных шунтов снизилась с внедрением стентов с лекарственным покрытием (DES), однако в сравнении с вмешательствами на нативных артериях эффективность имплантации DES в венозные шунты несколько ниже. Вопрос выбора оптимального типа стента для имплантации в венозные шунты по-прежнему остается открытым.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 2. C. 757-758
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12
Обоснование
У пациентов с ОКСбпST рекомендуется продолжать двойную антитромбоцитарную терапию (сочетание АСК с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов) на протяжении 12 месяцев вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента для коронарных артерий, если нет высокого риска кровотечений, с целью уменьшить риск ишемических осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_tb1nau[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ОКС без подъема сегмента ST
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
