Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
Анамнез заболевания
Около 10 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм рт.ст. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, протекавший без интенсивного болевого синдрома, но с выраженной одышкой и слабостью, по поводу которого лечился стационарно, консервативно.Тогда же впервые была выявлена гипергликемия натощак, при дальнейшем обследовании установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает терапию лозартаном 50 мг/сут., кардиомагнилом 75 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., метопрололом 25 мг/сут., на фоне чего приступы стенокардии не рецидивируют, АД варьирует в диапазоне 120-140/70-80 мм рт.ст. Сахароснижающие препараты не получает, диету старается соблюдать, проводит самоконтроль гликемии, которая составляет 6,5-7 ммоль/л натощак, до 9 ммоль/л постпрандиально. Настоящее ухудшение самочувствия связывает с перенесенной ОРВИ, которую лечил «народными средствами», в том числе употребляя до 2 л чая с лимоном и медом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 82 кг. ИМТ 26,7 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов, голеней. T тела 36,90С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Белок общий | 72 | 63-87 г/л |
| Креатинин | 101 | 44-115 мкмоль/л |
| Мочевина | 7,0 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 350 | 120-430 мкмоль/л. |
| Холестерин общий | 5,8 | 3,3-5, 8 ммоль/л |
| Глюкоза | 6,6 | 3,5-6,2 ммоль/л |
| Гликозилированный гемоглобин | 7,8 | до 6,5% |
| Билирубин общий | 20,1 | 8,49-20,58 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 4,5 | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| Триглицериды | 2,31 | менее 1,7 ммоль/л |
| АСТ | 42 | до 42 Ед/л |
| АЛТ | 45 | до 38 Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 156 | 40-130 Ед/л |
| КФК | 120 | до 180 Ед/л |
| Калий | 4,8 | 3,35-5,35 ммоль/л |
| Натрий | 136 | 130-155 ммоль/л |
| Железо | 15 | 9,0-31 мкмоль/л |
| Ферритин | 110 | 12-128 мкг/л |
Натрийуретические пептиды
BNP 115пг/мл (норма при постепенном начале симптомов менее 35 пг/мл, при остром - менее 100 пг/мл), NT-proBNP 600 пг/мл (норма при постепенном начале менее 125 пг/мл, при остром – менее 300 пг/мл)
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1015, реакция слабо-кислая; белок – 0,01 г/л; глюкоза - отсутствуют; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Копрограмма
Цвет: темно-коричневый; +
консистенция: оформленный; +
мыла, жирные кислоты, крахмал, йодофильная флора – отриц.; +
яйца гельминтов, споры простейших – не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Патологические зубцы Q в II, III, aVF. Индекс Соколова-Лайона 39 мм.
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 12 мм. Зоны акинезии передне-задне-бальных сегментов левого желудочка. ФВ ЛЖ 46%.
