+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Радиотерапия - кейс 19

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 72 лет направлена к врачу-радиотерапевту

Жалобы

На сукровичные выделения из влагалища, тянущие боли внизу живота

Анамнез заболевания

У гинеколога не была около 10 лет. Последние 6 мес. стали беспокоить сукровичные выделения из влагалища и только 2 мес. назад обратилась к гинекологу. Заподозрено злокачественное новообразование влагалища. Направлена к онкогинекологу по месту жительства. При осмотре на гинекологическом кресле: в зеркалах на левой боковой стенке, занимая среднюю и нижнюю треть влагалища, определяется опухоль, размерами 4х3 см, легко кровоточащей при инструментальной пальпации. Пальпаторно имеется инфильтрация паракольпальной клетчатки не до стенки таза. Периферические лимфоузлы не увеличены. Выполнена биопсия образования. Гистологическое исследование биоптата опухоли – плоскоклеточный неороговевающий рак. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала – атрофический тип мазка, без опухолевой патологии. Гистологическое исследование аспирационной биопсии эндометрия – без опухолевой патологии. Выполнена колоноскопия: хр. геморрой, ремиссия Диагноз: рак влагалища II стадии, сT2N0M0.

Анамнез жизни

* хронические заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК. НК 1. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск ССО 3. Деформирующий артроз коленных, тазобедренных суставов. Хр. бронхит. ДН 1 ст. * курит в течение 40 лет, по ½ пачки в день; алкоголем не злоупотребляет; * профессиональных вредностей не имеет; * аллергоанамнез не отягощен; * онкологический анамнез отрицает

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное, нормостеник. Вес 78 кг, рост 165 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие, тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы в нижних отделах. ЧДД 18 в мин. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД-145/80 мм рт.ст., Ps-68 в мин., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пастозность нижних конечностей. Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени перкуторно определяется по краю реберной дуги. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Сфинктер тоничен, стенки прямой кишки гладкие. На перчатке кал коричневого цвета. Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. В зеркалах на левой боковой стенке, занимая среднюю и нижнюю треть влагалища, визуализируется опухоль, размерами 4х3 см, легко кровоточащей при инструментальной пальпации. Слизистая шейки матки визуально не изменена. Пальпаторно на левой боковой стенке в средней и нижней треть влагалища определяется крупнобугристое образование деревянистой плотности, до 4 см в диаметре. Кровоточит. Матка не увеличена. Придатки не пальпируются. Определяется инфильтрация паракольпальной клетчатки, не достигающая стенки таза. В паховых областях увеличенные лимфоузлы не пальпируются.

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных и забрюшинных лимфоузлов (в первую очередь – подвздошных л/узлов)

При исследовании органов брюшной полости, забрюшинного пространства, пахово-бедренных областей - патологии не выявлено. При исследовании УЗИ органов малого таза: матка обычной формы, не увеличена 40x36x39мм, наружный контур, ровный, четкий, миометрий неоднородный. М-эхо 1мм, линейное, дополнительные образования не определяются. Шейка матки 27x28x25мм, без особенностей. Во влагалище по левой стенке в средней и нижней трети визуализируется гипоэхогенной гетерогенной структуры образование размерами 42х33х8 мм, с инвазией всех слоев и выходом в паракольпальную клетчатку. При ЦДК определяется усиление сосудистого рисунка. Яичники не визуализируются. В полости малого таза свободной жидкости и дополнительных образований не выявлено. По ходу подвздошных сосудов – без очаговой патологии. Заключение: эхографическая картина заболевания влагалища, с выходом в паракольпальную клетчатку.

Цистоскопия

*Заключение:* картина хронического цистита.

Ректороманоскопия

*Заключение:* хр. геморрой, ремиссия

Остеосцинтиграфия

*Заключение:* патологических очагов накопления РФП не выявлено

Вопросы по задаче

Диагностика

Необходимыми инструментальными методами обследования для определения дальнейшей тактики лечения, являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных и забрюшинных лимфоузлов (в первую очередь – подвздошных л/узлов)
  • ректороманоскопия
  • цистоскопия
  • экскреторная внутривенная урография

Обоснование

Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости (надпочечники при аденокарциноме влагалища), пахово-бедренных и забрюшинных лимфоузлов (в первую очередь – подвздошных л/узлов), надключичных л/у (метастазы аденокарциномы влагалища) для оценки распространенности опухолевого процесса Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV) Ссылка на источник: Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. 9: 2.3 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/ploskokletochnyi_rak_vlagalischa_pr2018_24/[Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища]

Рекомендуется выполнить цистоскопию и ректороманоскопию при распространенных стадиях рака влагалища. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV) Ссылка на источник: Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. 9: 2.3 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/ploskokletochnyi_rak_vlagalischa_pr2018_24/[Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища]

Рекомендуется выполнить цистоскопию и ректороманоскопию при распространенных стадиях рака влагалища. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV) Ссылка на источник: Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. 9: 2.3 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/ploskokletochnyi_rak_vlagalischa_pr2018_24/[Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища]

Рекомендуется выполнить экскреторную внутривенную урографию (при местнораспространенном раке или при наличии жалоб). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV) Ссылка на источник: Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. 10: 2.3 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/ploskokletochnyi_rak_vlagalischa_pr2018_24/[Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища]

Лечение

Лечебная тактика предполагает проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сочетанной лучевой терапии

Обоснование

Рекомендуется лучевая терапия как основной метод радикального лечения больных раком влагалища. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV) Ссылка на источник: Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. Стр. 10-11: 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/ploskokletochnyi_rak_vlagalischa_pr2018_24/[Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища]

Лечение

В данной клинической ситуации при предлучевой подготовке методика фиксации пациентки предполагает использование

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • термопластических сеток для таза

Обоснование

Методика фиксации. Применяют иммобилизирующие средства в виде подставки под колени, ступни, а также под голову, термопластические сетки для таза. Ссылка на источник: Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.237 Методики облучения)

Лечение

Шаг КТ-сканирования +___+ мм при стандартной лучевой терапии и +___+ мм при IMRT

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 5 и 3

Обоснование

Параметры сканирования. При КТ сканировании толщина срезов и шаг сканирования 5 мм при стандартной лучевой терапии и 3 мм при IMRT. Ссылка на источник: Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Методики облучения)

Лечение

При проведении предлучевой подготовки при КТ сканировании границами являются сверху +_____________+ ; снизу

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • L3; середина бедра

Обоснование

Сканирование проводится от L3 до середины бедра. Ссылка на источник: Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Методики облучения)

Лечение

В данной клинической ситуации объем мишени для дистанционной лучевой терапии должен включать влагалище, паравагинальную клетчатку, зоны обтураторных, внутренних, наружных и общих подвздошных, пресакральных лимфатических узлов, а также ____________________ лимфоузлов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пахово-бедренных

Обоснование

Объем мишени для ДЛТ: влагалище и паравагинальная клетчатка. В случае локализации опухоли в верхней и средней третях влагалища - зоны обтураторных, внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов, пресакральных лимфатических узлов. При локализации опухоли в нижней трети влагалища – дополнительно к тазовым лимфатическим узлам (исключая общие подвздошные лимфатические узлы) в объем мишени включают пахово-бедренные лимфатические узлы. Ссылка на источник: Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Клинико-дозиметрическое планирование)

Лечение

Макроскопический объем опухоли (GTV) в данной клинической ситуации включает

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • опухоль влагалища

Обоснование

При самостоятельной лучевой терапии GTV включает опухоль влагалища. Ссылка на источник: Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Клинико-дозиметрическое планирование)

Лечение

В данной клинической ситуации клинический объем опухоли (CTV1) включает GTV + не менее +_____+ см тканей влагалища вверх и вниз от границ опухоли

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3

Обоснование

CTV1: GTV + не менее 3 см тканей влагалища вверх и вниз от границ опухоли. Ссылка на источник: Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Клинико-дозиметрическое планирование)

Лечение

В данной клинической ситуации клинический объем опухоли (CTV2) включает паравагинальную и параметральную клетчатку, прилегающие к CTV1, тазовые лимфатические узлы (зоны обтураторных, внутренних, наружных, общих подвздошных лимфатических узлов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пресакральных лимфатических узлов) (7 мм вокруг сосудов), двусторонние пахово-бедренные лимфоузлы (1-1,5 см вокруг сосудов), а также пресакральную зону кпереди от позвонков S1-S2 (минимум 1,0 см)

Обоснование

CTV2: паравагинальная и параметральная клетчатка, прилегающая к CTV1, тазовые лимфатические узлы (зоны обтураторных, внутренних, наружных подвздошных лимфатических узлов, пресакральных лимфатических узлов) (7 мм вокруг сосудов), а также двусторонние пахово-бедренные лимфоузлы (1-1,5 см вокруг сосудов), в зависимости от локализации опухоли во влагалище. Пресакральная зона включает зону мягких тканей кпереди от позвонков S1-S2 (минимум 1,0 см) Ссылка на источник: Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Клинико-дозиметрическое планирование)

Лечение

Отступы для PTV1 составляют _____ мм и для PTV2 - _____ мм

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 15 и 7

Обоснование

PTV1: CTV1 + 15 мм PTV2: CTV2 + 7 мм Ссылка на источник: Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.239 Клинико-дозиметрическое планирование)

Лечение

Разовая очаговая доза (РОД), суммарная очаговая доза (СОД) на первичную опухоль составляют: РОД +______+ Гр; СОД +________+ Гр от ДЛТ и контактное облучение до СОД эквивалентной _____ Гр

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2,5; 35-40 и 70-80.

Обоснование

При самостоятельной сочетанной лучевой терапии: на первичный очаг рекомендуемые РОД: 2-3Гр до СОД 35-40Гр от ДЛТ. Контактное облучение на первичный очаг до суммарной очаговой дозы эквивалентной 70-80Гр. Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.241 Клинико-дозиметрическое планирование)

Лечение

В данном клиническом случае разовая очаговая доза (РОД), суммарная очаговая доза (СОД) на регионарные лимфатические узлы составляют: РОД ______ Гр; CОД ______ Гр

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2,5; 60

Обоснование

При самостоятельной сочетанной лучевой терапии: на регионарные зоны рекомендуемые РОД: 2-3Гр до СОД 40-45Гр. При наличии метастатического поражения лимфоузлов прицельно доводят до СОД эквивалентной 60Гр. Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.241 Клинико-дозиметрическое планирование)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации