Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 72-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, общая слабость, повышение температуры до 37,4°С, отеки на ногах.
Анамнез заболевания
В течение многих лет курит 1 – 1,5 пачки сигарет в день. Кашель с мокротой беспокоит многие годы, что связывал с курением. Около 10 лет стала беспокоить одышка и свистящее дыхание при нагрузке и по ночам. К врачу впервые обратился 10 месяцев назад. Тогда же был госпитализирован в связи с прогрессированием симптомов, на фоне лечения почувствовал некоторое улучшение, после выписки использовал беродуал при усилении одышки, других рекомендованных препаратов не принимал. В течение полугода стал замечать отеки на ногах. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней, после переохлаждения: повысилась температура до 37,5 – 37,2°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, в связи с чем использовал ингаляции беродуала до 6 раз в сутки. Лечился самостоятельно – отхаркивающими травами, принимал таблетки бромгексина. В связи с выраженной одышкой вызвал «скорую», доставлен в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, в юности болел пневмонией.
* Работал на стройке, многие годы имел контакт со строительной пылью, красками.
* Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день (ИК 40 пачек/лет).
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 67 кг, рост 170 см. ИМТ 19,5 кг/м². Температура 37,6°С. Отмечается цианотичность лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 110 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 2,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, размеры по Курлову 12-10-9. Отеки стоп, нижней трети голеней, кожа сухая, истонченная, с участками пигментации. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT 32 балла
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
01.08.19
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
148
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
10,5
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,9
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
250,0
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
10
Моноциты, %
2,0 - 10,0
2,0
Нейтрофилы пал., %
1 - 6
8
Нейтрофилы сегм.%
47 - 72
78
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
2
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0
СОЭ , мм/ч
2 - 20
27
Общий анализ мокроты
количество
скудная
цвет
желто-зеленый
консистенция
вязкая
характер
слизисто-гнойный
примеси
отсутствуют
лейкоциты
40 – 50 в поле зрения
эритроциты
1-2 в поле зрения
эозинофилы
не обнаружены
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
не обнаружен
альвеолярный эпителий
10-15 в поле зрения
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
кокковая флора +++
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Определение концентрации α1-антитрипсина
1,6 г/л (норма 0,9 – 2 г/л)
Биохимический анализ крови
Название, мера измерения
Норма
Результат
Общий белок, г/литр
60-85
68
Альбумины, г/л
35-50
38
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5-20,5
24
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
38
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
40
Щелочная фосфатаза, ед/л
30-110
58
Триглицериды, моль/л
0,4-1,8
1,7
Холестерин, ммоль/л
3,5-5,5
5,2
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление и деформация легочного рисунка. Эмфизема.
Пульсоксиметрия
SpO2 88%
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ЖЕЛ–72% должного, ФЖЕЛ – 58%, ОФВ1–47%, ОФВ1/ФЖЕЛ- 0,63. Прирост ОФВ1 после ингаляции 4-х доз сальбутамола – 5% от исходного показателя
Спирометрия с бронходилатационным тестом
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мокроты
развернутый общий анализ крови
Обоснование
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_08e24f#paragraph_08e24f[(1)]
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пульсоксиметрию
обзорную рентгенографию органов грудной полости
спирометрию с бронходилатационным тестом
Обоснование
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_s29n41[(1)]
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_7cd4ab#paragraph_7cd4ab[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_989hrv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографию
Обоснование
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_54ru2g#paragraph_54ru2g[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ, бронхитический фенотип, с выраженными симптомами, высоким риском обострений, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
Обоснование
Длительное воздействие неблагоприятных профессиональных факторов, курение, многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, эмфизема легких рентгенологически характерны для ХОБЛ. Клинические признаки правожелудочковой недостаточности - признаки декомпенсации кровообращения по большому кругу кровообращения – свидетельствуют о ХЛС в стадии декомпенсации. Группа D по GOLD2011 – выраженные симптомы, высокий риск обострений (САТ тест 32 балла, вторая госпитализация в течение года)
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#list_item_jnet4[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_5r51e8[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III, тяжелая
Обоснование
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1/ФЖЕЛ 64%, ОФВ1 47%, что соответствует 3 стадии (тяжелой степени) ХОБЛ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отмечено явное и быстрое ухудшение состояния, потребовавшее госпитализации
Обоснование
Так как отмечено явное и быстрое ухудшение состояния
больного, потребовавшее госпитализации – обострение расценивается как тяжелое
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_2fvpne[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Обоснование
В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_hq4u0q[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронходилататор короткого действия через небулайзер
Обоснование
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Обоснование
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_iicier[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прекращение курения
Обоснование
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_umlj6p[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гриппа
Обоснование
Больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется вакцинация против гриппа
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bcnqa9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ, бронхитический фенотип, с выраженными симптомами, высоким риском обострений, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
