Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к врачу-офтальмологу поликлиники обратилась мама с ребенком (мальчик) 4 лет.
Жалобы
На низкую остроту зрения обоих глаз, со слов мамы. Других глазных жалоб нет.
Анамнез заболевания
Со слов мамы, снижение остроты зрения обоих глаз заметили случайно. Наблюдается в частной клинике (выписок на руках нет). С 3 лет носит постоянно очки -5,5 дптр на оба глаза. Лечение не проводилось. Дома выполняют ежедневные попеременные окклюзии в очках на 4 часа в день (по рекомендации офтальмолога клиники), проводят гимнастику для глаз (мышечные упражнения + «метка на стекле»).
Анамнез жизни
Родился доношенным в результате ЭКО, рос и развивался нормально. Часто болел ОРВИ в раннем детстве. Наблюдается у нефролога по поводу хронического пиелонефрита (ремиссия в течение 1,5 лет), у детского невролога по поводу невроза навязчивых состояний, синдрома периферической цервикальной недостаточности, ротационного подвывиха С1 и С2, получает регулярное лечение Травмы, операции, судороги, аллергию отрицает.
Объективный статус
Status oculorum:
OU (Oculus Uterque): придаточный аппарат без особенностей. Объем движения глазных яблок полный. При биомикроскопии - роговица прозрачная; передняя камера средней глубины, влага прозрачная; радужка без особенностей; зрачок 3,0 мм, реакция на свет 3, медикаментозный мидриаз до 8,0 мм; хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны. При офтальмоскопии: рефлекс розовый, диск зрительного нерва бледно-розовый, косой врез, границы четкие, хориоретинодистрофия в виде миопического конуса до 0,4 DD (диаметра диска), Э/Д (экскавация диска)= 0,4, калибр артерий в норме, вены сетчатки слегка полнокровны, в макулярной зоне рефлексы ослаблены.
Результаты обследования
Визометрия без коррекции и с возможной субъективно подобранной коррекцией
строта зрения: +
Visus OD=0,03 Sph (-) 9,5 Сyl (-)1,25 ах 110°=0,4 +
Visus OS=0,03 Sph (-) 10,0 Сyl (-)1,0 ах 50°=0,4 +
В своих очках Visus OD=0,1 +
Visus OS=0,1 +
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 0,8-1,0.
Результаты обследования
Время обнаружения близорукости
Низкую остроту зрения обоих глаз заметили в возрасте 2 лет случайно
Результаты обследования
Измерение длины передне-задней оси (ПЗО) методом ультразвуковой или оптической биометрии
Тщательный осмотр центральных и периферических отделов сетчатки
Центральные и периферические отделы сетчатки без очаговой патологии.
Результаты обследования
Уровень кортизола в крови
У данного пациента уровень кортизола в сыворотке крови – 284 нмоль/л
Результаты обследования
Исследование рефракции в естественных условиях и в условиях циклоплегии
5.jpg
Данные авторефрактометра после создания условий циклоплегии 1% раствором циклопентолата по стандартной методике.
Результаты обследования
Измерение внутриглазного давления (ВГД) рекомендуется любым методом
Исследование ВГД методом импрессионной тонометрии (офтальмотонометр Icare): +
OD = 9 мм рт. ст. (mmHg); OS = 10 мм рт. ст. (mmHg)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
визометрию без коррекции и с возможной субъективно подобранной коррекцией
Обоснование
Рекомендуетсяпроведение визометрии без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей с целью оценки остроты зрения
Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_tgcv4n[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
время обнаружения близорукости
Обоснование
Особое значение рекомендуется уделять возрасту, в котором впервые выявлено снижение зрения
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.1 Жалобы и анамнез
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_0i47r4[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
измерение длины передне-задней оси (ПЗО) методом ультразвуковой или оптической биометрии
Обоснование
Рекомендуется ультразвуковое исследование глаз, ультразвуковая биометрия глаза или оптическая биометрия глаза у детей с миопией и риском ее развития с определением ПЗО, поперечного диаметра глаза (ПД) и акустической плотности склеры (АПС) с целью диагностики близорукости, контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости и определения показаний к склеропластике
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_n9f05e[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тщательного осмотра центральных и периферических отделов сетчатки
Обоснование
Рекомендуется офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза у детей с миопией с целью раннего выявления патологических изменений, определения тактики ведения и необходимости лазеркоагуляции.
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_f7o12b[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кортизола в крови
Обоснование
Глюкокортикоидный гормон кортизол напрямую связан с регуляцией обмена соединительной ткани. Нарушение его активности может быть показателем патологии соединительно-тканной системы организма и, в частности, патологии склеры.
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_9fqvt5[(1)]
При прогрессирующей миопии отмечается снижение уровня кортизола в сыворотке крови. Его значение, равное 250 нмоль/л и ниже, соответствует прогрессирующему характеру течения миопии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_24tbuv[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в естественных условиях и в условиях циклоплегии
Обоснование
Рекомендуется исследование рефракции у детей в естественных условиях с целью выявления миопии и определения динамической рефракции глаза.
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_ql3ra5[(1)]
Рекомендуется исследование рефракции у детей в условиях циклоплегии с целью определения статической рефракции глаза и степени миопии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_113udv[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
любым методом
Обоснование
Рекомендуется измерение внутриглазного давления у детей с миопией с целью выявления сопутствующих патологических изменений
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_0tuvlo[(1)]
Для измерения внутриглазного давления у детей проводят: тонометрию по Маклакову (под местной анестезией); пневмотонометрию (используют для скрининга); импрессионную тонометрию с помощью офтальмотонометров типа Icare, тонометрию по Гольдману (под местной анестезией); пальпаторное ориентировочное измерение (при неосуществимости перечисленных выше методов). +
Величина внутриглазного давления по Маклакову возрастает приблизительно на 0,5 мм рт. ст. в год в период от рождения до 12 летнего возраста, увеличиваясь от 12±2 мм рт. ст. при рождении до 18±3 мм рт. ст. к 12 годам. Прогрессирование миопии может протекать на фоне высоких значений ВГД (18-22 мм рт. ст. – 31% случаев), средней нормы (17-14 мм рт. ст. – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт. ст. - 20%). +
При высоких значениях ВГД у детей с прогрессирующей близорукостью (24-28 мм рт. ст. по Маклакову) необходимо проведение кератопахиметрии (A03.26.011). В 98% случаев у этих детей определяется увеличение центральной толщины роговицы до 550 мкм и более. В таких случаях коррекция показателей офтальмотонуса не требуется. В 0,5 – 1% случаев у подростков с миопией и центральной толщиной роговицы 550 мкм и менее повышение офтальмотонуса может свидетельствовать о юношеской глаукоме
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_4pdr5p[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Врожденная изометропическая неосложненная миопия высокой степени обоих глаз. Сложный миопический обратный астигматизм правого глаза. Сложный миопический астигматизм с косыми осями левого глаза. Рефракционная амблиопия I (легкой) степени обоих глаз
Обоснование
В клинической практике чаще используется классификация, предложенная профессором Э.С. Аветисовым (1999).
Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову)
По степени:
* Слабой степени (до 3,0 дптр);
* Средней степени (3,25-6,0 дптр);
* Высокой степени (более 6,25 дптр).
По времени появления (клинические формы близорукости):
* Врожденная;
* Раноприобретённая (в дошкольном возрасте);
* Приобретенная в школьном возрасте;
* Поздно приобретенная (во взрослом состоянии).
По разнице рефракции двух глаз:
* Изометропическая;
* Анизометропическая.
По наличию или отсутствию астигматизма:
* Без астигматизма;
* С астигматизмом.
По течению:
* Стационарная;
* Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года);
* Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).
По наличию или отсутствию осложнений:
* Неосложненная;
* Осложненная.
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_i0o9pg[(1)]
Комментарии: В диагнозе не указан вид миопии по течению заболевания – стационарная или прогрессирующая, так как это определяется по 2 осмотрам, разъединенным во времени. +
По сочетанию рефракций в главных меридианах (положению фокальных линий коноида Штурма относительно сетчатки) различают 5 видов астигматизма:
* Сложный гиперметропический;
* Простой гиперметропический;
* Смешанный;
* Простой миопический;
* Сложный миопический.
Клинические рекомендации «Астигматизм» (утв. Минздравом России), 2020. Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP625[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Астигматизм. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP625/#paragraph_rtlp46[(1)]
По взаимному расположению главных меридианов различают 3 типа астигматизма:
* Прямой – меридиан с более сильным преломлением расположен вертикально или в секторе ±30⁰ от вертикали;
* Обратный – меридиан с более сильным преломлением расположен горизонтально или в секторе ±30⁰ от горизонтали;
* С косыми осями – оба меридиана лежат в секторах от 30⁰ до 50⁰ и от 120⁰ до 150⁰ по шкале ТАБО.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP625/#paragraph_0birfu[(2)]
Врожденная миопия – особая форма, которая формируется в период внутриутробного развития плода. Принято считать врожденной миопию средней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 лет.
Раздел «Термины и определения»
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_va2fn4[(2)]
Амблиопия (от греч. amblyos - слепое и opia - зрение) - снижение зрения, нарушение контрастной чувствительности и аккомодации одного (реже обоих) глаза при отсутствии каких-либо патологических изменений органа зрения.
Физическая и реабилитационная медицина : национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 688 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5554-8
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970436066/?anchor=paragraph_7s2s0p#paragraph_7s2s0p[(1)]
По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:
* низкой степени - при остроте зрения косящего глаза 0,4-0,8 D;
* средней степени - при остроте зрения 0,2-0,3 D;
* высокой степени - при остроте зрения 0,05-0,1 D;
* очень высокой степени - при остроте зрения 0,04 D и ниже.
Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8, глава 33, раздел 33.1, Содружественное косоглазие, стр.764
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_p727e8#paragraph_p727e8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
очками и различными видами контактных линза (КЛ)
Обоснование
Рекомендуется оптическая коррекция детям с близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.1 Оптическая коррекция
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#list_item_1fdgj7[(1)]
Очковая коррекция миопии в детском возрасте может быть реализована в виде монофокальных очков, бифокальных и прогрессивных очков, перифокальных очков, альтернирующей анизокоррекции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#paragraph_jgtkaa[(2)]
Рекомендуется контактная коррекция близорукости у детей и подростков, если целесообразна постоянная коррекция
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_u92il3[(3)]
Рекомендуется коррекция монофокальными контактными линзами при врожденной миопии с амблиопией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии с целью эффективной компенсации рефракционных и функциональных нарушений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_f79ojo[(4)]
Рекомендуется назначать торические контактные линзы при миопическом астигматизме у детей с целью коррекции рефракции в двух главных меридианах.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_2kgmpf[(5)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
функциональное лечение 2-4 раза в год вне зависимости от степени миопии
Обоснование
Рекомендуется функциональное лечение миопии у детей для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.2 Функциональное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_psn7a2[(1)]
Рекомендуется проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками аккомодации и медикаментозным лечением детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_b73vb3[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повышение физической активности и регулярные занятия различными видами спорта (мера повышения физической активности и вид спорта подбираются индивидуально)
Обоснование
Рекомендуется физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) детям с неосложненной формой близорукости и высоким риском развития близорукости с целью оптимизации рефрактогенеза.
Мера повышения физической активности и вид спорта подбираются индивидуально.
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.2 Функциональное лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_b73vb3[(1)]
Не рекомендуются при миопии, осложненной ПВХРД, физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_3p4mc0[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется до 18 лет
Обоснование
Не рекомендуется лазерная рефракционная хирургия у детей с миопией
Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.4 Хирургическое лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_d6dq43[(1)]
Основными факторами, ограничивающими применение лазерной рефракционной хирургии в детском возрасте, служат незавершившийся рефрактогенез, необратимость рефракционного эффекта, его нестойкость, необходимость выполнения вмешательства под наркозом, что затрудняет центрацию зоны воздействия по зрительной линии и целый ряд других вопросов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_vm2moo[(2)]
Показать разбор решения
Диагноз
Врожденная изометропическая неосложненная миопия высокой степени обоих глаз. Сложный миопический обратный астигматизм правого глаза. Сложный миопический астигматизм с косыми осями левого глаза. Рефракционная амблиопия I (легкой) степени обоих глаз
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
