Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С., 19 лет поступила в региональный проктологический центр.
Жалобы
На наличие стомы на передней брюшной стенке.
Анамнез заболевания
Выраженные запоры беспокоят с раннего детства. До 8 лет самостоятельный стул практически отсутствовал, родители регулярно использовали очистительные клизмы для опорожнения кишечника. В этот период неоднократно госпитализировалась в больницу по месту жительства, проводилось консервативное лечение. С 8 до 14 лет имело место улучшение состояния – появился самостоятельный стул, клизмы использовали редко, периодически принимала слабительные (препараты сены). С 14 лет в связи с усилением запоров и вздутия живота вновь возникла необходимость в регулярном использовании клизм и приеме слабительных. С 16 лет очистительные клизмы выполняла 1 раз в неделю, между ними стула обычно не бывало или в небольшом количестве, газы отходили; на фоне такого режима чувствовала себя удовлетворительно. Около года назад состояние еще больше ухудшилось, появилось опухолевидное образование в брюшной полости. Была госпитализирована в районную больницу, где при обследовании (обзорная рентгенография брюшной полости, сигмоскопия) выявлена мегадолихосигма (ширина просвета сигмовидной кишки не менее 19 см), каловый камень сигмовидной кишки 15х10 см. Высказано предположение о наличии болезни Гиршпрунга. Консервативное лечение попытки трансанального удаления калового камня оказались неэффективны, на фоне нарастающего нарушения кишечной проходимости пациентка в срочном порядке была оперирована – выполнена резекция расширенной сигмовидной кишки с удаление калового камня и формированием одноствольной колостомы на уровне проксимальной трети сигмовидной кишки. В настоящее время обратилась для восстановительного хирургического лечения.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. Хронические заболевания отрицает. Ранее не оперирована. Образование среднее, учится в колледже. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: родители русские, живы, запорами не страдают, среди ближайших родственников онкологических заболеваний в возрасте до 50 лет не было. Эпидемиологический анамнез: за пределы РФ не выезжала, корью не болела.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. PS- 74уд/мин, ритмичный. AD-110/70 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. По средней линии п/о рубец без признаков воспаления. В гипогастрии слева – одноствольная сигмостома без признаков парастомальных осложнений. Печень не увеличена. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельно, дизурии нет. Паховые лимфоузлы не увеличены.
Рer vaginam: своды свободны, тракции за шейку безболезненны, матки, придатки без особенностей; в полости таза патологические образования не определяются.
При осмотре перианальная область не изменена, мацераций, расчесов нет. Перианальный и кашлевой рефлексы сохранены. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные, кашлевой рефлекс сохранен. Культя прямой кишки до 9 см пуста, внутрипросветные образования не определяются.
РРС: культя прямой кишки 15 см, слизистая розовая, сосудистый рисунок сохранен, внутрипросветные образования не выявлены.
Результаты обследования
Исследование ректоанального рефлекса внутреннего сфинктера
На фоне спонтанной активности в проекции внутреннего сфинктера достоверно высказаться о наличии или отсутствии ректоанального ингибиторного рефлекса не представляется возможным.
Исследование резервуарной функции прямой кишки
Первый порог чувствительности прямой кишки - 20 мл/6 мм рт.ст.; порог позыва к дефекации – 100 мл/18 мм.рт.ст.; максимально переносимый объем – 220 мл/36 мм.рт.ст.
Результаты обследования
Биопсия слизистой прямой кишки для оценки активности ацетилхолинэстеразы
Реакция на ацетилхолинэстеразу в биоптатах слизистой прямой кишки с 5, 10 и 15 см отрицательная.
Биопсия прямой кишки по Свенсону
Пациентке выполнена биопсия прямой кишки по Свенсону – при морфологическом исследовании стенка прямой кишки с эрозированной слизистой оболочкой, склерозом и воспалительной инфильтрацией собственной пластинки, подслизистая основа склерозирована с расширенными полнокровными сосудами, кровоизлияниями и липоматозом. Ганглии подслизистого и межмышечного нервных сплетений не определяются.
