Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 70

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение родильного стационара обратилась повторнобеременная 45 лет в сроке беременности 40 недель.

Жалобы

На головную боль, боли в эпигастрии.

Анамнез заболевания

Выше отмеченные жалобы появились накануне вечером. При самостоятельном измерении АД в домашних условиях отметила эпизод повышения АД до 155/95 мм рт. ст. С36-летнеговозраста отмечались подъемы АД максимально до 160/110 мм рт. ст. У терапевта не наблюдалась.

Анамнез жизни

Соматический анамнез: Детские инфекции: ветряная оспа, корь. Хронические заболевания: хроническая артериальная гипертензия, у терапевта не наблюдается, антигипертензивные препараты не принимает. Наследственность: у матери – хроническая артериальная гипертензия. Вредные привычки: курит до 10 сигарет в день. Гинекологический анамнез: не отягощен. Акушерский анамнез: 1 беременность в 37 лет – преждевременные оперативные роды в 36 недель. Показания: ухудшение состояния плода по данным КТГ и допплерометрии. Родился мальчик массой 2370г, длиной 43см, оценка состояния по шкале Апгар 6/7 баллов. Особенности течения 1 беременности: с 35 недель отмечались эпизоды повышения АД до 150/95 мм рт. ст. Суточная протеинурия со слов 1 г/л. Антигипертензивную терапию не получала. 2 беременность – данная, наступила самопроизвольно. Течение настоящей беременности: I триместр – токсикоз легкой степени, скрининг 1-го триместра – в норме, II триместр: без особенностей, скрининг 2-го триместра- в норме. III триместр: в 40 недель – отметила повышение АД до 155/95 мм. рт. ст. при самостоятельном измерении АД дома. Общая прибавка массы тела за беременность 11 кг.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 162. Вес 84. ИМТ 31. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Матка при пальпации возбудима, безболезненна. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушано доптоном, 132-147 уд/мин. Отеки голеней и стоп. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. P.V.: шейка матки отклонена кзади, длиной 2 см, умеренно размягчена. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через влагалищные своды определяется головка плода – прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей светлые, слизистые.

Результаты обследования

АД

АД 163/100 мм.рт.ст.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

Параметр	Значение	Единица измерения	Референсные значения
Цвет	YELLOW	-	-
рН мочи	5.5	-	5–7
Плотность	>1.030	-	1,012–1,02
Глюкоза	-	mg/dl	(необнаружено)
Белок	80(2+)	mg/dl	<20
Билирубин	-	mg/dl	(не обнаружено)
Уробилин	NORMAL	mg/dl	NORMAL
Кровь	0.03(+)	mg/dl	(не обнаружено)
Кетоновыетела	+	mg/dl	(не обнаружено)
Нитриты	-	-	(не обнаружено)
Лейкоциты	-	Leu/uL	(не обнаружено)

Общий анализ крови

Параметр	Результат	Ед изм	Референсные значения
Лейкоциты/WBC	9.28	10^9^/L	6,45–15,1
Эритроциты/RBC	4.29	10^12^/L	3,15–4,28
Гемоглобин/HGB	103	g/L	105–132
Гематокрит/HCT	0.327	L/L	0,286–0,375
Средний объём эритроцита/MCV	76.2	fL	78–100
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците /MCH	24.0	pg	27–34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците /MCHC	31.5	g/dL	31–37
Тромбоциты/PLT	140	10^9^/L	161–341

Биохимический анализ крови

Параметр	Значение	Ед.Измерения	Референсные значения	Интерпретация
Общийбелок	58.8	г/л	54,9–73,3	[-*-]
Глюкоза(всыворотке)	5.0	ммоль/л	3,9–5	[--*]
Мочевина	4.8	ммоль/л	1,3–4,8	[--*]
Креатинин	69.8	мкмоль/л	38–84,7	[-*-]
Билирубин общий	5.4	мкмоль/л	3,4–21	[-*-]
Билирубин прямой	4.2	мкмоль/л	0–5,5	[-*-]
АЛТ	15.8	Ед/л	0–40	[-*-]
АСТ	14.5	Ед/л	0–40	[-*-]
Щелочнаяфосфотаза	83.9	Ед/л	39,4–102,6	[-*-]
Лактатдегидрогеназа(ЛДГ)	367.1	Ед/л	207–414	[-*-]

Маркеры преэклампсии

Параметр	Значение	Реф. значения
SFLT-1/PLGF	633,4	35-80

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ плода

Срок беременности 40 недель. Размеры плода соответствуют сроку беременности 35 недель (соответствует 4 процентиль). Область рубца на матке без особенностей. Плодово-плацентарный кровоток-тип кровотока1. Маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы.

Вопросы по задаче

План обследования

Учитывая жалобы и данные анамнеза, для установления тяжести состояния и предварительного диагноза в первую очередь в приемном покое необходимо провести измерение

Отметьте все подходящие варианты.

АДчастоты дыханиятемпературы телачастоты сердечных сокращений

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

АД

Обоснование

Головная боль и боль в эпигастрии во время беременности являются клиническими критериями развития тяжелой преэклампсии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016г.№15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_u4b43d[(1)]

План обследования

Для стабилизации состояния и дообследования данной пациентке показана госпитализация в отделение

Отметьте все подходящие варианты.

патологии беременностиродильное обсервационноеанестезиологии и реанимацииродильное физиологическое

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анестезиологии и реанимации

Обоснование

При тяжелой преэклампсии врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приёмный покой и начинает оказывать медицинскую помощь. Пациентка госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 24). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_k24cte[(1)]

План обследования

В данной ситуации необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

анализ мочи по Нечипоренкообщий анализ мочиобщий анализ кровимаркеры преэклампсиибиохимический анализ кровигемостазиограмма с определением уровня Д-димера

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ мочи
общий анализ крови
маркеры преэклампсии
биохимический анализ крови

Обоснование

Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной дисфункции/недостаточности. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 7) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_1u0a7o[(1)]

Тромбоцитопения является одним из диагностических критериев умеренной и тяжелой ПЭ, ПЭ на фоне ХАГ, а также HELLP- синдрома. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016г.№15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения),стр.10) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_msr1tj[(1)]

Определение соотношения плацентарного фактора роста(PLGF),растворимой fms-подобнойтирозинкиназы-1(sFlt-1) проводится для подтверждения преэклампсии.Снижение содержания PLGF(ангиогенного фактора)в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1иsFlt-1/PLGF,свидетельствует о дисбалансе про-и анти ангиогенных факторов,характерном для преэклампсии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 8) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_3u11c5[(1)]

Оценка функции печени для определения степени тяжести преэклампсии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016г.№15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения),стр.17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_ob3okp[(1)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиографияУЗИ органов брюшной полостикардиотокографияУЗИ плода

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ плода

Обоснование

Ультразвуковое исследование выполняется для оценки соответствия размеров плода сроку беременности, исключения ЗРП и маловодия, характерных для преэклампсии. Допплерометрия производится для оценки маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотоков (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.13) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_uj9m0n[(1)]

Диагноз

Учитывая жалобы, данные анамнеза и клинико-лабораторного обследования, в данной ситуации можно выставить основной диагноз: Беременность 40 недель. Головное предлежание.Рубец на матке после операции кесарево сечение. Задержка роста плода и

Отметьте все подходящие варианты.

Гипертонический криз, отеки беременныхТяжелая преэклампсия на фоне хронической АГУмеренная преэклампсия на фоне гестационной артериальной гипертензииГестационная артериальная гипертензия, отеки беременных

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Тяжелая преэклампсия на фоне хронической АГ

Обоснование

Клинико-лабораторные данные, свидетельствующие о развитии тяжелой преэклампсии: САД выше 160 мм.рт.ст., протеинурия 0.8 г/л, sFlt-1/PLGF633,4, отеки стоп, голеней, тромбоцитопения 140х10^9/л. Размеры плода, соответствующие 4 процентилю свидетельствуют о задержке роста плода. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения),стр.17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_qhkp3s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#tab1[(2)]

Лечение

Критерием назначения антигипертензивной терапии у данной пациентки с артериальной гипертензией является

Отметьте все подходящие варианты.

соотношение маркеров преэклампсии>80суточная протеинурия≥ 0,3 г/лАД 163/100 мм рт.ст.присоединение отеков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

АД 163/100 мм рт.ст.

Обоснование

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД ≥140/90 мм рт. ст. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 19). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_hthjci[(1)]

Лечение

Учитывая высокие цифры АД, для быстрого купирования эпизода артериальной гипертензии в данной ситуации следует назначить пациентке

Отметьте все подходящие варианты.

метопрололбисопрололнифедипинпропроналол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нифедипин

Обоснование

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, максимальная концентрация препарата в плазме создается через 30 мин  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.42).  https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_i935gv[(1)]

Лечение

После дообследования и постановки правильного диагноза необходимо принять решение о необходимости терапии, направленной на профилактику судорожного синдрома, и назначить

Отметьте все подходящие варианты.

препарат медилдопыбисопрололмагния сульфатлабеталол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

магния сульфат

Обоснование

Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог. Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных. Противосудорожная терапия показана при тяжелой ПЭ, в случае наличия риска развития эклампсии(головная боль, боль в эпигастрии). (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.22).  https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_4ifqqs[(1)]

Лечение

Методом родоразрешения данной пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

самопроизвольные роды после преиндукциикесарево сечение в экстренном порядкекесарево сечение в плановом порядкекесарево сечение в срочном порядке

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кесарево сечение в срочном порядке

Обоснование

Головная боль и боли в эпигастрии являются показаниями к срочному родоразрешению (в течение нескольких часов),после стабилизации состояния при тяжелой преэклампсии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.22).  https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_mvkq3p[(1)]

Лечение

Для профилактики кровотечения при родоразрешении в данном случае необходимо использовать

Отметьте все подходящие варианты.

мизопростолокситоцинкарбетоцинметилэргометрин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

окситоцин

Обоснование

Окситоцин является основным разрешенным в России утеротоником для применения с целью профилактики кровотечений при родах через естественные родовые пути у женщин с преэклампсией.  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.31).  https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_q4jeg7[(1)]

Вариатив

Учитывая высокий риск развития преэклампсии, в случае планирования следующей беременности, необходимо обсудить с пациенткой и рекомендовать ей прием ацетилсалициловой кислоты начиная с +___+ недель беременности

Отметьте все подходящие варианты.

8192412

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендовано назначение низких доз аспирина(75-162 мг в сутки), начиная с12 до 36 недель беременности.  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр.18,табл.7).  https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_tf2kgk[(1)]

Вариатив

Для оценки прогрессирования тяжести преэклампсии в данной ситуации необходимо дополнить обследование определением

Отметьте все подходящие варианты.

уровня желчных кислотшизоцитовуровня альфа-фетопротеинапульсационного индекса маточных артерий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

шизоцитов

Обоснование

Признаки гемолиза характерны для тяжелой преэклампсиии в сочетании с тромбоцитопенией и повышением печеночных ферментов свидетельствует о развитии HELLP-синдрома. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), таблица 4).  https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_mcrm4g[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Беременность 40 недель. Головное предлежание.Рубец на матке после операции кесарево сечение. Задержка роста плода и тяжелая преэклампсия на фоне хронической АГ

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Беременность 40 недель. Головное предлежание.Рубец на матке после операции кесарево сечение. Задержка роста плода и тяжелая преэклампсия на фоне хронической АГ