Город не найден. Проверьте написание.
Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Пациент А., 66 лет, обратился в частную клинику на прием к пульмонологу.
На выраженную одышку при минимальных физических нагрузках, самообслуживании, сухой приступообразный кашель, изменения ногтевых фаланг пальцев рук, выраженную слабость. Периодически беспокоит изжога, преимущественно в ночное время.
* Рос и развивался соответственно возрасту * Профессия: не работает * Перенесенные заболевания и операции: гипертоническая болезнь, ОИМ 5 лет назад * Наследственность: не отягощена * Вредные привычки: курит в течение 40 лет, выкуривает по 20 сигарет в день * Аллергоанамнез: не отягощен
* В течение последних 7-8 лет беспокоит одышка при обычной физической нагрузке. * 5 лет назад впервые во время прохождения планового ФЛГ обнаружены изменения в легких (усиление легочного рисунка). * Учитывая длительный стаж курения, наличие одышки участковым терапевтом изменения на ФЛГ интерпретированы как проявление ХОБЛ. Назначен сальбутамол ситуационно. * В течение последнего года одышка стала резко прогрессировать, стал замечать одышку при минимальной физической нагрузке, самообслуживании и отсутствие эффекта от приема сальбутамола. Присоединился сухой приступообразный кашель.
Состояние средней степени тяжести. ЧДД 22 в минуту. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Концевые фаланги пальцев рук изменены по типу «барабанных палочек», ногтевые пластины по типу «часовых стекол». Сатурация O2 - 96%. Грудная клетка бочкообразной формы. При аускультации легких выслушиваются конечно-инспираторная крепитация, по типу хруста снега над всеми отделами легких симметрично с 2х сторон. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
|---|---|---|
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 146,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х^9^\л | 4,00 - 9,00 | 5,5 |
| Эритроциты, 10х^12^\л | 4,00 - 5,70 | 4,7 |
| Тромбоциты, 10х^9^\л | 150,0 - 320,0 | 268,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х^9^\л | 1,20 - 3,50 | 2,98 |
| Моноциты, 10х^9^\л | 0,10 - 1,00 | 1,00 |
| Гранулоциты, 10х^9^\л | 1,20 - 7,00 | 6,9 |
| Нейтрофилы, 10х^9^\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х^9^\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х^9^\л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 19,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 64,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 40 |
4,7 мг/л (норма 0-5 мг/л)
Описание: Состояние легких: расправлены. Пневматизация легочной ткани: по всем полям определяются диффузные интерстициальные изменения, очаговые тени. Легочный рисунок: деформирован, усилен. Тень средостения: не смещена. Плевральные полости: свободны
Описание: Легкие расправлены. С двух сторон определяются диффузные ретикулярные изменения в сочетании с мелкими воздушными кистами и тракционными бронхоэктазами. Данные изменения преобладают в кортикальных и базальных отделах. «Матовое стекло» не выражено. На верхушках с двух сторон смешанная эмфизема. Заключение: картина характерна для ОИП.
ФЖЕЛ -78% должного, ОФВ1 - 5,37 - 87%, ОФВ1/ЖЕЛ - 83,0%, Прирост ОФВ1 после ингаляции двух доз сальбутамола – 5% от исходного показателя
План обследования
Правильный ответ:
Лабораторные тесты обычно не имеют большого значения при идиопатическом легочном фиброзе. До 50% больных имеют умеренное повышение СОЭ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_e7lh9[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
Визуализация изменений в грудной полости у больных ИЛФ основана на обзорной рентгенографии и компьютерной томографии (КТ). Другие методы и методики используются только после КТ по специальным показаниям, обычно в связи с возникновением осложнений или для проведения углубленной дифференциальной диагностики. Клинические рекомендации РРО Идиопатический легочный фиброз 2016 г., методы визуализации при ИЛФ, стр. 9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_1rrt3[(1)]
Визуализация изменений в грудной полости у больных ИЛФ основана на обзорной рентгенографии и компьютерной томографии (КТ). Другие методы и методики используются только после КТ по специальным показаниям, обычно в связи с возникновением осложнений или для проведения углубленной дифференциальной диагностики. Клинические рекомендации РРО Идиопатический легочный фиброз 2016 г, методы визуализации при ИЛФ, стр. 9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_1rrt3[(1)]
Легочные функциональные тесты используются для диагностики вентиляционных нарушений при ИЛФ, прогнозирования и мониторирования течения заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_r7bhq[(1)] минимальный объем исследований должен включать в себя обязательное определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (при возможности лучше измерить общую емкость легких (OEЛ), которая является суммой ЖЕЛ и остаточного объема легких) и измерение диффузионной способности легких для монооксида углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания (DLCO) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_912s1[(2)]
План обследования
Правильный ответ:
Морфологическим субстратом ИЛФ является обычная интерстициальная пневмония. Гистологические признаки обычной интерстициальной пневмонии разделяют на две группы – «большие» и «малые». К «большим» признакам относят: фибробластические (миофибробластические) фокусы с участками интерстициального хронического воспаление и фиброза, формирующиеся преимущественно в зонах бронхиоло-альвеолярных переходов; очаговое вовлечение ткани легкого преимущественно в подплевральных/парасептальных зонах; при прогрессировании – формирование «сот». К «малым» признакам относят: внутриальвеолярное скопление макрофагов; фолликулярная гиперплазия; гиперплазия/гипертрофия гладких мышц; эндартериит; внутриальвеолярное скопление нейтрофилов; бронхиолярная и плоскоклеточная метаплазия эпителия, костная и жировая метаплазия интерстиция; эндогенная липидная пневмония; минимальные проявления плеврита, фиброза плевры; субплевральные буллы; эозинофильная инфильтрация; очаговые внутриальвеолярные скопления фибрина. Клинические рекомендации РРО Идиопатический легочный фиброз 2016 г, раздел морфологические признаки ИЛФ, стр. 18-20 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_tpd1g[(1)]
План обследования
Правильный ответ:
В нескольких исследованиях сравнивали видео-ассистированную торакоскопию (ВАТС) с открытой торакотомией. Диагностическая ценность биоптатов, полученных обоими методами, одинаковая, однако ВАТС сопровождается меньшим числом осложнений и меньшей длительностью пребывания больных в стационаре, чем открытая торакотомия, поэтому выбор методики биопсии зависит от хирургического опыта в конкретном стационаре и индивидуальных характеристик пациента. При тяжелых функциональных нарушениях или значительных сопутствующих заболеваниях риск, связанный с хирургической биопсией, может перевесить преимущества гистологического подтверждения диагноза ИЛФ. Не следует проводить биопсию легких у пациентов старше 65 лет или с DLCO≤45%. Окончательное решение о проведении хирургической биопсии легкого принимается с учетом клинической ситуации конкретного больного. (Клинические рекомендации РРО Идиопатический легочный фиброз 2016 г., раздел диагностические критерии ИЛФ, стр. 8) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_pf42v[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
Согласно предъявляемым жалобам: выраженная одышка при минимальных физических нагрузках; объективного статуса: возраст старше 60 лет, изменение концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек», ногтевых пластин по типу «часовых стекол», аускультативно выслушивается конечно-инспираторная крепитация, по типу хруста снега над всеми отделами легких симметрично с 2 сторон; https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_2eatk[(1)] характерной рентгенологической картины: диффузные изменения легочной ткани в виде мелкосетчатой (мелкоячеистой) деформации легочного рисунка за счет интерстициального компонента, двухстороннего характера, более выраженные в кортикальных отделах легких. Клинические рекомендации РРО Идиопатический легочный фиброз 2016 г. стр. 10-20 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_p854h[(2)]
Диагноз
Правильный ответ:
Основной жалобой больных является одышка во время физических нагрузок. По мере развития заболевания отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: из-за одышки больной не способен произнести фразу, не может ходить, обслуживать себя. Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_2eatk[(1)]
Диагноз
Правильный ответ:
Характерным аускультативным признаком при ИЛФ является конечно-инспираторная крепитация, которую сравнивают с застежкой (хрипы «Velcro»). Крепитация при ИЛФ выслушивается на высоте вдоха, т.е. в конечно-инспираторный период. На ранних стадиях она негромкая и высокая по частоте (fine crackles), на поздних − грубая (coarse crackles) Клинические рекомендации РРО Идиопатический легочный фиброз 2016 г., раздел клиническая картина, стр. 10 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_kugva[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
К препаратам с доказанной эффективностью при лечении ИЛФ относятся только два препарата: пирфенидон и нинтеданиб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_0repm[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР ассоциируется с широким кругом заболеваний легких, включая легочный фиброз, при котором показатель OR составил 1,36 (95% ДИ 1,25-1,48) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#l6[(1)] что позволяет рассматривать ГЭР в качестве ФР ИЛФ. С учетом повышенного содержания пепсина в жидкости БАЛ у больных в период обострения, высказано предположение о возможной роли ГЭР как ФР обострения ИЛФ https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_e5s6r[(2)] Наличие у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), сопровождается микроаспирацией и может рассматриваться как фактор, ухудшающий течение болезни. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_0redu[(3)]
Лечение
Правильный ответ:
Сегодня имеются свидетельства того, что медикаментозная или хирургическая терапия ГЭРБ позволяет стабилизировать функцию легких. В крупном когортном исследовании продемонстрировано, что использование препаратов для терапии ГЭРБ (ингибиторов протонной помпы или Н2- блокаторов) у пациентов ИЛФ ассоциировано с меньшей выраженностью легочного фиброза по данным ВРКТ и лучшим прогнозом больных. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_7465i[(1)]
Лечение
Правильный ответ:
Модификация образа жизни (прием малых порций пищи, подъем головного конца кровати и др.) являются оправданными рекомендациями для пациентов ИЛФ с симптомами ГЭР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_7465i[(1)]
Вариатив
Правильный ответ:
Основными признаками ОИП при ВРКТ являются диффузные двухсторонние ретикулярные изменения; в сочетании с мелкими субплевральными воздушными кистами (сотовое легкое) и/или тракционными бронхоэктазами; преобладание изменений в кортикальных и базальных отделах легких. При отсутствии сотового легкого и наличии остальных признаков рентгенологическая картина ОИП становиться лишь "возможной", что может потребовать проведения открытой биопсии, если нет противопоказаний со стороны пациента. (Клинические рекомендации РРО Идиопатический легочный фиброз 2016 г., раздел компьютерная томография, стр.14) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/[Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз. Российское Респираторное Общество, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ilf2016/#paragraph_lqv8l[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.