Пульмонология - кейс 394

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови
• коагулограмму с определением Д-димера

Обоснование

Изменения показателей биохимического анализов крови имеют низкую специфичность и диагностическую ценность в лабораторной диагностике венозных тромбозов, однако ряд лабораторных показателей могут указывать на повышенный риск возникновения тромбоза: повышение уровня креатинина и снижение расчётной СКФ ассоциированы с 30-дневной летальностью от всех причин при ТЭЛА Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_auvuvl#paragraph_auvuvl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_3fb4vj#paragraph_3fb4vj[(2)]

Изменения показателей общего анализа крови имеют низкую специфичность и диагностическую ценность в лабораторной диагностике венозных тромбозов, однако ряд лабораторных показателей могут указывать на повышенный риск возникновения тромбоза: что повышенные значения RDW (red cell distribution width − анизоцитоз) коррелирует с маркерами острого воспаления и показателями вязкости крови, способствующими формированию тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Средний объём тромбоцитов (MPV – mean platelet volume) является фактором риска для разных клинических состояний, связанных с гиперкоагуляцией. Более крупные тромбоциты имеют более высокий тромботический потенциал. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_auvuvl#paragraph_auvuvl[(1)]

В клинической практике для диагностики тромбозов распространение получил D-димер тест. D-димер тест является диагностикумом с высокой отрицательной диагностической значимостью и используется для исключения ТЭЛА. Алгоритм исключения венозных тромбоэмболических осложнений по показателю D-димера представлен на рисунке 4. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_d976af#paragraph_d976af[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=pic2-4#pic2-4[(2)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию легких
• ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
• вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких
• эхокардиографию

Обоснование

В соответствии с рекомендациями по диагностике ТЭЛА необходимым является выполнение визуализирующих методов обследования (КТ-пульмоноангиография, вентиляционно−перфузионная сцинтиграфия). Ангиопульмонография при помощи КТ - метод выбора для экстренной диагностики тромбоэмболии лёгочных артерий и их ветвей, поскольку позволяет решить целый ряд диагностических задач при подозрении на ТЭЛА. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_3arj6i#paragraph_3arj6i[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_bepvk9#paragraph_bepvk9[(2)]

В настоящее время роль ЭКГ в установлении диагноза ТЭЛА не столь значима. Однако выполнение ЭКГ дает возможность быстро провести дифференциальный диагноз с другими клиническими состояниями. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_c6o5g3#paragraph_c6o5g3[(1)] Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_afb39o#paragraph_afb39o[(1)]

В соответствии с рекомендациями по диагностике ТЭЛА необходимым является выполнение визуализирующих методов обследования (КТ-пульмоноангиография, вентиляционно−перфузионная сцинтиграфия). Сцинтиграфия лёгких играет центральную роль в диагностике ТЭЛА. Для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии проводят комбинированное исследование в виде вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_3arj6i#paragraph_3arj6i[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_b6kugo#paragraph_b6kugo[(2)] Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_82mdqq#paragraph_82mdqq[(1)]

Эхокардиография не обладает возможностью достоверно диагностировать острую ТЭЛА, но является дополнительной методикой, позволяющей стратифицировать пациентов по степени тяжести, оценить эффективность тромболитической терапии и динамический контроль за состоянием пациента Выполнение ЭхоКГ при подозрении на ТЭЛА необходимо для проведения дифференциальной диагностики остро возникшей одышки. Эхокардиография помогает в установлении диагноза, определении тактики ведения и оценке проводимых лечебных мероприятий. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_b1o7hu#paragraph_b1o7hu[(1)] Эхокардиография (ЭхоКГ) имеет важную роль в диагностике ТЭЛА. При обнаружении увеличенного объема ПЖ или повышенного давления в правых отделах сердца и ЛА можно предположить эмболию и провести подтверждающие исследования. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_e5ke6j#paragraph_e5ke6j[(1)]

Правильный ответ:

• ТЭЛА мелких ветвей (дата). Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого. + ИБС. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Пароксизм (дата). + Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени. Дислипидемия. Риск -3. + Варикозная болезнь вен нижних конечностей

Обоснование

У пациентки пожилого возраста, с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям, с избыточной массой тела, варикозным расширением вен нижних конечностей, длительно страдающей гипертонической болезнью, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия), на фоне очередного пароксизма мерцательной аритмии (что подтверждено данными физикального осмотра и ЭКГ), внезапно появились одышка и кровохарканье, что, учитывая данные лабораторно-инструментального обследования (значительно повышен уровень Д-димера, признаки перегрузки правых камер сердца и легочной гипертензии при Эхо-КГ, инфаркт-пневмония по данным КТ, дефекты перфузии по результатам сцинтиграфии легких), позволяет диагностировать ТЭЛА мелких ветвей. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучали-на. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=Диагностика_тромбоэмболии_легочной_артерии#Диагностика_тромбоэмболии_легочной_артерии[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Обоснование

Источником большинства случаев ТЭЛА являются глубокие вены нижних конечностей, обнаружение тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на ТЭЛА хотя и не подтверждает наличие эмболии, однако наводит на мысль об этом диагнозе и имеет сходный лечебный подход. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_o3p55i#paragraph_o3p55i[(1)] В условиях многопрофильного стационара c оказанием неотложной помощи при большом потоке больных наилучшим образом зарекомендовал себя следующий алгоритм диагностики ТЭЛА: * рентгенологическое исследование лёгких (для исключения хронических заболеваний лёгких, пневмоторакса, травм); * УЗИ вен нижних конечностей и нижней полой вены (для выявления источника тромбоэмбола); * перфузионная сцинтиграфия лёгких; * МСКТ-ангиография лёгких при сохраняющихся сомнениях в диагнозе, а также перед проведением интервенционных ангиографических вмешательств, которые требуют определения чёткой локализации тромбоэмбола. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=list_item_mtpk9t#list_item_mtpk9t[(1)] Выявление проксимального ТГВ у больных с подозрением на ТЭЛА свидетельствует в пользу наличия ТЭЛА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_hkaani[(1)]

Правильный ответ:

• блокады правой ножки пучка Гиса

Обоснование

Наиболее распространенные нарушения ЭКГ при ТЭЛА включают неспецифическую тахикардию, инверсию зубца _Т_, а также отклонения сегмента _ST_. При более обширной окклюзии ЭКГ может выявить «классические» показатели перегрузки правых отделов сердца, в том числе комплекс _S1Q3T3_, псевдоинфарктный комплекс (_Qr_ в _V1_), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса или отклонение оси сердца вправо. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_afb39o#paragraph_afb39o[(1)]

Правильный ответ:

• пероральных антикоагулянтов

Обоснование

Основой лечения как острого венозного тромбоза, так и ТЭЛА, протекающей без выраженных гемодинамических нарушений является использование НФГ и НМГ. В настоящее время как альтернатива стандартному лечению может рассматриваться назначение прямых пероральных антикоагулянтов Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_kcsd3l#paragraph_kcsd3l[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_2m0rlq#paragraph_2m0rlq[(2)]

Правильный ответ:

• 1,5-2,5

Обоснование

Терапевтический диапазон АЧТВ при назначении гепарина составляет в 1,5-2 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_n66joq#paragraph_n66joq[(1)]

Правильный ответ:

• 2-3

Обоснование

Лечение варфарином нужно начинать как можно раньше после начала антикоагулянтной терапии НФГ или НМГ, под обязательным контролем МНО. По достижении терапевтического диапазона МНО в пределах от 2 до 3 терапию парентеральными прямыми антикоагулянтами прекращают. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_ifnrsb#paragraph_ifnrsb[(1)]

Правильный ответ:

• гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии

Обоснование

Если нет абсолютных противопоказаний к тромболизису, роль тромболитической терапии ограничивается теми случаями, в которых ускоренный темп тромболизиса будет жизнеспасительным (у пациентов с исходными гемодинамическими нарушениями или с гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии). Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_pn9q4j#paragraph_pn9q4j[(1)]

Правильный ответ:

• эноксапарин

Обоснование

У больных с высокой или средней клинической вероятностью ТЭЛА парентеральная АКТ должна начинаться ещё до получения результатов диагностических исследований. Для начальной АКТ при ТЭЛА низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс предпочтительнее нефракционированного гепарина, так как они несут меньший риск серьёзных кровотечений и гепарининдуцированной тромбоцитопении. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=paragraph_prbnv6#paragraph_prbnv6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ttoombo2022/?anchor=tabl133#tabl133[(2)]

Правильный ответ:

• рецидивирование ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии

Обоснование

Применение кава-фильтра показано пациентам с ТЭЛА, у которых имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии, а также больным с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_msv38b#paragraph_msv38b[(1)]

Правильный ответ:

• 6 месяцев

Обоснование

Простая стандартизированная балльная схема определения вероятности ТЭЛА (шкала Wells) включает информацию, которая может быть легко получена даже в амбулаторных условиях: клинические данные и симптомы тромбоза глубоких вен, ЧСС более 100 ударов в минуту, иммобилизация или операция в предшествующие 4 недели, перенесенная ТЭЛА или тромбоз глубоких вен в анамнезе, кровохарканье, злокачественное образование (в настоящее время или предшествующие 6 месяцев) Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=tab11_11#tab11_11[(1)]