Фтизиатрия - кейс 151

Правильный ответ:

• 2-х кратное исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
• 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
• клинический анализ крови

Обоснование

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]

Проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
• внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_emivne[(1)]

Правильный ответ:

• Диссеминированный туберкулез легких; инфильтрации и распада; преШЛУ

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: наличие контакта (туберкулезом болела сестра), выраженной интоксикации (повышения температуры до 38 0С., слабости, одышки, кашля с мокротой, осиплости голоса, сухости в горле, нарушение сна, снижение аппетита, похудание ). Микробиологического исследования мокроты методом люминесцентной микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ {plus}); в большом количестве ({plus}{plus}{plus}), посев на жидкую питательную среду – в посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, определена устойчивость к S, H, R, E, K, PAS, Ofl, Cap. Иммунодиагностика туберкулеза - реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л и проба с АТР – результаты отрицательные- иммунодефицит на фоне ВИЧ - инфекции. Пациент наблюдается в центре СПИД , получает АРВТ по поводу ВИЧ-инфекции, стадия 4 Б, хронический вирусный гепатит С, орофарингеальный кандидоз;употребляет инъекционные наркотики. По данным рентгенологической диагностики органов грудной клетки : в обоих легких относительно симметрично субтотально множественные средние и крупные полиморфные очаги, малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами, с тенденцией к слиянию. На этом фоне множественные участки просветления (распад легочной ткани). Корни легких незначительно расширены, инфильтрированы. В нижних отделах легких явления эмфиземы. Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в условиях иммунодефицита. Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qjmtsd[(1)]

Правильный ответ:

• ВИЧ-инфекция, ст. IV Б

Обоснование

Иммунологические тесты (ТКП, тест с АТР) у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458242/?anchor=list_item_g4ph2n#list_item_g4ph2n[(1)]

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов и уровня калия

Обоснование

Рекомендуется перед началом химиотерапии выполнить следующие исследования в целях определения тактики лечения и предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций: анализ крови биохимический общетерапевтический (содержания билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартараминотрансферазы (АСТ) в крови, уровня калия в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ot2ode[(1)]

Правильный ответ:

• преШЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qs1p05[(1)]

Правильный ответ:

• не менее 5 препаратов: бедаквилин, линезолид левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для подавления микробной популяции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_g7716j[(1)]

Правильный ответ:

• 4-5 препаратов: линезолид, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид, этамбутол; 12-18

Обоснование

Пре-ШЛУ режим химиотерапии туберкулеза - в фазу продолжения применяют 4-5 ПТП в течение 12-18 с включением Lzd Lfx (1,0)/Mfx Cs/Trd [E] [Z] [Pto/Eto] [PAS][Tpp] с сохраненной ЛЧ возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение 4.2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#table_gsl9r6[(1)]

Правильный ответ:

• в течение первых 2 мес лечения

Обоснование

При исходном уровне количества CD4+ лимфоцитов 110-500 клеток /мкл, начинают лечение туберкулеза, АРВТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2-х месяцев) Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=table19-3#table19-3[(1)]

Правильный ответ:

• _gyrА/gyrB_

Обоснование

Тест-система «ТБ-Биочип-2» вообще не позволяет достоверно обнаружить офлоксацинустойчивые МБТ, так как устойчивость к фторхинолонам развивается только при одновременной мутации в двух генах, не только в гене gyrА, но и в гене gyrВ. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_ppimbf#paragraph_ppimbf[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=table_dq5fuu#table_dq5fuu[(1)] I группа ДН - Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)] .

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0241s8[(1)]