* подобные приступы возникали у пациентки с 15 лет один раз в 3-4 года, начинались внезапно, длились 5-10 минут и купировались также внезапно самостоятельно или после глубокого вдоха с задержкой дыхания, после приступа, как правило, отмечала обильное мочеиспускание. К врачам не обращалась, не обследовалась.
* в течение последних двух лет приступы участились и возникали каждые полгода,
* данный приступ развился без очевидных провоцирующих факторов около двух часов назад, купировать его задержкой дыхания не удалось.
Анамнез жизни
* мать пациентки страдает гипертонической болезнью, перенесла острое нарушение мозгового кровообращения,
* отец умер в возрасте 45 лет от рака желудка,
* менструации с 13 лет, регулярные, 2 беременности, 2 родов,
* курит по 5 сигарет в день в течение 15 лет, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Конституция нормостеническая, рост 173 см, вес 68 кг. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 24 в минуту. Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД 85/55 мм рт. ст. ЧСС - 185 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
На томосцинтиграммах в ортогональных сечениях отчетливо визуализируется включение индикатора в миокард ЛЖ с диффузным равномерным распределением. Полость желудочка не расширена, визуальные признаки гипертрофии миокарда не выражены. Включение индикатора в миокард правого желудочка незначительно (пренебрежимо мало). При сопоставлении перфузионных карт в полярных координатах с нормальной базой - зоны гипоаккумуляции индикатора (дефекты перфузии) не выявлены. Аномальные очаги внекардиального накопления РФП в органах и тканях на исследованном уровне не отмечены.
*Заключение*: признаки очагового (рубцового) поражения миокарда не выявлены.
Нередко при синусовой и предсердной тахикардиях с высокой частотой (более 150 в минуту) зубцы Р могут накладываются на зубцы Т предшествующих комплексов и быть не видны на стандартной ЭКГ. В этом случае необходимо проведение дифференциального диагноза синусовой тахикардии с другими регулярными наджелудочковыми тахикардиями (прежде всего, АВ-узловой и ортодромной реципрокной тахикардиями) – в соответствии с п. 2.4
Маммаев, С. Н. Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии / Маммаев С. Н. , Заглиев С. Г. , Заглиева С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 240 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5080-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450802/?anchor=paragraph_p907e7#paragraph_p907e7[(1)]
Для уточнения характера нарушений ритма у пациентки в первую очередь необходимо выполнить ЭКГ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_67070c[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ крови на тиреоидные гормоны
Обоснование
Гипертиреоз может усугублять течение приступов наджелудочковых тахиаритмий
п. 2.3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_ukc4vu[(1)]
Приступы имеют внезапное начало и конец; ЧСС превышает 150 уд/мин, что существенно снижает вероятность синусовой тахикардии; в анамнезе сведения о купировании при помощи вагусных проб; на ЭКГ отсутствует очевидный зубец Р, интервалы RR одинаковые; при чреспищеводной регистрации ЭКГ обнаружен зубец P, сливающийся с комплексом QRS.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_iserco[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
Обоснование
Ортодромная тахикардия при этом синдроме может также проявляться тахикардией с узкими комплексами и одинаковыми интервалами RR, при этом не всегда удается обнаружить зубец P
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_iserco[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_328hn2[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_5j75ql[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
комплекс QRS узкий
Обоснование
Для желудочковой тахикардии характерен широкий комплекс QRS
Маммаев, С. Н. Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии / Маммаев С. Н. , Заглиев С. Г. , Заглиева С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 240 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5080-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450802/?anchor=paragraph_t4loet#paragraph_t4loet[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450802/?anchor=list_item_0belgj#list_item_0belgj[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450802/?anchor=list_item_okbd39#list_item_okbd39[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проба Вальсальвы
Обоснование
Натуживание при закрытой голосовой щели приводит к повышению тонуса n. Vagus
Маммаев, С. Н. Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии / Маммаев С. Н. , Заглиев С. Г. , Заглиева С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 240 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5080-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450802/?anchor=paragraph_c87g6m#paragraph_c87g6m[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450802/?anchor=list_item_dm2mvm#list_item_dm2mvm[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повышение продукции предсердного натрийуретического пептида
Обоснование
Для данного вида тахикардии характерна полиурия, связанная с более высоким давлением в правом предсердии и повышенным уровнем предсердного натрийуретического пептида, что способствует повышению диуреза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_iserco[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутривенного введения АТФ или верапамила
Обоснование
Эти препараты замедляют АВ-проведение, что приводит к купированию АВ-узловой реципрокной тахикардии
п. 3.3.4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_7tr1kg[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_el6pv8[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острая левожелудочковая недостаточность
Обоснование
Данное состояние относится к жизнеугрожающим осложнениям наджелудочковой тахикардии и требует немедленного купирования аритмии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_8uq8mm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
верапамил
Обоснование
В случае несогласия пациента на выполнение РЧА или при наличии противопоказаний назначается консервативная антиаритмическая терапия (предпочтительно, верапамил)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_el6pv8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выполнение радиочастотной катетерной аблации
Обоснование
РЧА является методом выбора в лечении больных с повторно рецидивирующей АВ-узловой реципрокной тахикардии, так как метод позволяет добиваться радикального излечения подавляющего большинства (более 95%) больных
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/[Клинические рекомендации Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии, 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP619/#paragraph_m5073o[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIIа
Обоснование
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=paragraph_e07cjn#paragraph_e07cjn[(1)]
