Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 431

Правильный ответ:

• тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (св.Т3) сыворотки крови
• антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ) сыворотки крови

Обоснование

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического осмотра у пациентки можно заподозрить синдром тиреотоксикоза. Диагноз тиреотоксикоза подтверждается лабораторными показателями (при диффузном токсическом зобе повышается уровень тиреоидных гормонов Т4 и Т3, снижается уровень ТТГ в сыворотке крови). Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_u279mp[(1)]

Для подтверждения аутоиммунной природы тиреотоксикоза целесообразно определение АТ к рТТГ. Повышенные АТ к рТТГ выявляются у 99-100% больных диффузным токсическим зобом. В процессе лечения антитела могут снижаться или исчезать. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_07j9hf[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование щитовидной железы

Обоснование

Пациентке с выявленным при пальпации увеличением щитовидной железы и признаками нарушения ее функции показано УЗИ для определения объема и эхоструктуры щитовидной железы, а также скорости кровотока в ней. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_84h0qm[(1)]

Правильный ответ:

• Диффузный токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз

Обоснование

Наличие диффузного токсического зоба было предположено исходя из характерной клинической картины, увеличения щитовидной железы при осмотре. Диагноз подтвержден гормональным, иммунологическим и ультразвуковым исследованиями. 1 ст. основана на увеличении объема щитовидной железы по данным пальпации (размер доли больше дистальной фаланги обследуемой), при этом щитовидная железа не видна при осмотре области шеи. Манифестный тиреотоксикоз установлен на основании подавленного ТТГ и высоких свободных фракций Т3 и Т4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_laa1sj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#table_7drbng[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#table_j28lcp[(3)]

Правильный ответ:

• клинический анализ крови

Обоснование

Перед назначением тиреостатической терапии необходимо исследовать клинический анализ крови с анализом лейкоцитарной формулы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_72s9k6[(1)]

Правильный ответ:

• тиамазол 30 мг, пропранолол 120 мг в сутки

Обоснование

Тиамазол является препаратом выбора для большинства пациентов, которым планируется тиреостатическая терапия. Начальная доза составляет 30-40 мг. До достижения эутиреоза целесообразно назначение бета-адреноблокаторов для устранения симптомов тиреотоксикоза, предпочтительны неселективные бета-адреноблокаторы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_gi0h67[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_j8ro96[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_s46ihs[(3)]

Правильный ответ:

• отмене тиамазола, срочном назначении клинического анализа крови

Обоснование

При наличии лихорадки и подозрении на агранулоцитоз (побочном эффекте тиреостатической терапии) необходимо срочно исследовать клинический анализ крови и отменить тиреостатическую терапию. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_1c7bbs[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализации

Обоснование

При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов<1,5х109/л), или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0,5х109/л), тиреостатик отменяется пожизненно, пациент госпитализируется, назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра внутривенно. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_1c7bbs[(1)]

Правильный ответ:

• направить на радикальное лечение тиреотоксикоза

Обоснование

Пациентке с агранулоцитозом на фоне приема тиреостатических препаратов после нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояния показано оперативное лечение или радиойодтерапия. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_1c7bbs[(1)]

Правильный ответ:

• тиреоидэктомии

Обоснование

Тотальная тиреоидэктомия является методом выбора хирургического лечения диффузного токсического зоба. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_dp2u5j[(1)]

Правильный ответ:

• 6-8

Обоснование

Оценивать ТТГ необходимо через 6-8 недель после операции. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_2alp48[(1)]

Правильный ответ:

• отказаться от курения

Обоснование

Пациентку необходимо проинформировать, что у курильщика выше риск развития ЭОП. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_lbju2i[(1)]

Правильный ответ:

• кальция

Обоснование

Для профилактики гипопаратиреоза после тиреоидэктомии рекомендуется назначение препаратов кальция. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_2alp48[(1)]