Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 49 лет доставлен бригадой СМП с подозрением на почечную колику.
Жалобы
На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на сильную боль распирающего характера в левом мезогастрии, левой поясничной области.
Анамнез заболевания
За 4 дня до обращения был эпизод макрогематурии. Болей не было, за мед. помощью не обращался. Утром в день обращения почувствовал резкую боль в левом фланге живота, левой поясничной области. Принимал но-шпу 4 табл, ревалгин - без видимого эффекта. Вызвал СМП, доставлен в СОСМП.
Анамнез жизни
Со слов пациента давно страдает МКБ. 5 лет назад была литоэкстракция. +
Сопутствующая патология: хр. простатит, хр. Цистит. +
Контакты с инфекционными больными, tbc, гепатит, ВИЧ, вен. заболевания, переливания крови отрицает. +
Аллергия на: пыльцу растений.
Объективный статус
Общее состояние: относительно удовлетворительное.Сознание: ясное. Конституция: нормостеник, рост, см: 178, вес, кг: 80.0, индекс массы тела: 25.2.Кожные покровы, склеры: обычной окраски.Отеки: не определяются. +
Температура тела 37,0°С.Сердечно-сосудистая система:Пульс: 80 уд./мин ритмичный удовлетворительного наполнения не напряжен симметричный, АД: 120/80 мм рт. ст. +
Дыхание: самостоятельное эффективное Глубокое ритмичное. ЧДД: 17 в мин. Аускультация легких: дыхание везикулярное проводится во все отделы легких. Хрипы в легких: не выслушиваются. SpO2 99%Желудочно-кишечный тракт:язык влажный, живот при пальпации: болезненный по левому флангу, симптомы раздражения брюшины: отрицательные Симптом поколачивания по пояснице: положительный слева.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови
|====
40+h| Эритроциты 12+^h| 4.6 17+^h| 10^12^/л 30+^h| (4.1 - 5.1)
40+a| Гемоглобин 12+^a| 141 17+^a| г/л 30+^a| (132 - 164)
40+a| Цветовой показатель 29+^a| 0.92 30+^a| (0.85 - 1.05)
40+a| Гематокрит 12+^a| 41.5 17+^a| % 30+^a| (40.0 - 48.0)
40+a| Средний объем эритроцита 12+^a| 91.0 17+^a| фл 30+^a| (85.0 - 105.0)
40+a| Среднее содержание Hb в эритроц. 12+^a| 30.9 17+^a| пг 30+^a| (24.0 - 33.0)
40+a| Средняя концентрация Hb в эритроц. 12+^a| 340 17+^a| г/л 30+^a| (300 - 380)
40+a| Индекс распределения по объему эритр. 12+^a| 12.7 17+^a| % 30+^a| (11.5 - 15.5)
40+a| Индекс распределения по объему эритр. 12+^a| 41.7 17+^a| фл 30+^a| (33.4 - 49.2)
40+a| Тромбоциты 12+^a| 182 17+^a| 10^9^/л 30+^a| (150 - 400)
40+a| Ширина распеределения тромб. по объему 12+^a| 12.10 17+^a| фл 30+^a| (9.00 - 17.00)
40+a| Средний объем тромбоцита 12+^a| 10.2 17+^a| фл 30+^a| (7.4 - 10.4)
40+a| Процент крупных тромбоцитов 12+^a| 26.0 17+^a| % 30+^a| (14.3 - 44.0)
40+a| Число крупных тромбоцитов 12+^a| 26 47+^a| *10^9^/л
40+a| Тромбокрит 12+^a| 0.19 17+^a| % 30+^a| (0.15 - 0.40)
29+a| Нормоциты 7+^a| 0.0 4+^a| % 19+^a| (<0.0) 10+^a| 0.00 10+^a| 10^9^/л 20+^a| (<0.00)
40+a| Лейкоциты 12+^a| 9.52 17+^a| 10^9^/л 30+^a| (4.00 - 8.80)
29+^a| 30+^a| относительные 40+^a| абсолютные
29+a| Незрелые гранулоциты 7+^a| 0.4 23+^a| % 10+^a| 0.03 30+^a| 10^9^/л
29+a| Нейтрофилы 7+^a| 71.5 4+^a| % 19+^a| (46.0 - 72.0) 10+^a| 5.38> 10+^a| 10^9^/л 20+^a| (2.20 - 4.80)
29+a| Лимфоциты 7+^a| 15.7< 4+^a| % 19+^a| (18.0 - 40.0) 10+^a| 1.2 10+^a| 10^9^/л 20+^a| (1.2 - 2.5)
29+a| Моноциты 7+^a| 10.0> 4+^a| % 19+^a| (0.0 - 9.0) 10+^a| 0.75> 10+^a| 10^9^/л 20+^a| (0.09 - 0.60)
29+a| Базофилы 7+^a| 0.3 4+^a| % 19+^a| (0.0 - 1.0) 10+^a| 0.023 10+^a| 10^9^/л 20+^a| (0.000 - 0.065)
29+a| Эозинофилы 7+^a| 2.5 4+^a| % 19+^a| (0.0 - 5.0) 10+^a| 0.188 10+^a| 10^9^/л 20+^a| (0.000 - 0.300)
34+a| Биоматериал для исследования 65+^a| Кровь (ЭДТА)
a|
|====
Общий анализ мочи
|====
4+^h| 47+^h| Физические свойства
13+a| Количество 6+^a| 50 32+^a| мл
13+a| Цвет 38+^a| бурая
13+a| Прозрачность 38+^a| мутная
13+a| Отн. плотность 6+^a| 1.025 6+^a| г/мл 26+^a| (1.012 - 1.025)
13+a| Реакция 6+^a| 5.0 6+^a| ед. 14+^a| (5.0 - 9.0) 12+^a| кислая (рН<7)
4+^a| 47+^a| Химическое исследование
13+a| Нитриты 38+^a| Не обнаружены
25+a| Белок п/к 6+^a| 0.75 20+^a| г/л
25+a| Глюкоза п/к 6+^a| 0 20+^a| ммоль/л
25+a| Кетоновые тела 6+^a| 0 20+^a| ммоль/л
25+a| Билирубин 6+^a| 0 20+^a| мкмоль/л
25+a| Уробилиноген 6+^a| 3.5 20+^a| мкмоль/л
4+a| 47+^a| Микроскопическое исследование осадка мочи
19+a| Лейкоциты 14+^a| 4-5-6 18+^a| кл/вп.зр
19+a| Эритроциты неизмененные 14+^a| Густо покрывают все поля зрения 18+^a| кл/вп.зр
19+a| Эритроциты измененные 14+^a| 6-8-10 18+^a| кл/вп.зр
19+a| Эпителий плоский 14+^a| 2-3-3 18+^a| кл/вп.зр
19+a| Слизь 32+^a| {plus}
19+a| Соли 32+^a| Отсутствуют
|====
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед. Измерения |
|---|
| общий белок | 78 | 65-85 | г/л |
| альбумин | 48 | 35-52 | г\л |
| креатинин | 155 | 45-130 | мкмоль/л |
| мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л |
| калий | 4.2 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| натрий | 141 | 135-152 | ммоль/л |
| билирубин общий | 13 | 8.5-20.5 | мкмоль/л |
| билирубин прямой | 3 | 0,9 - 4,3 | мкмоль/л |
| билирубин непрямой | 10 | 7.6 – 16,2 | мкмоль/л |
| аланин-аминотрансфераза | 30 | 0-40 | eu/l |
| аспартат-аминотрансфераза | 30 | 0-40 | eu/l |
| амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | eu/l |
| глюкоза | 6,1 | 3,0-6,1 | eu/l |
Анализ мочи по Сулковичу
Проба Сулковича 1({plus}) (1-2 балла)
Метанефрин, норметанефрин (суточная моча)
Метанефрин общий 64.00 мкг/сут (44.00 - 261.00) +
Норметанефрин общий 234.00 мкг/сут (128.00 - 484.00)
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов брюшной полости и почек
Печень КВР правой доли 14.8 см, +
Контур ровный. Структура однородная. Эхогенность средняя +
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Архитектоника вен не нарушена. +
Воротная вена: 1,0 см. +
Селезеночная вена: 0,6 см. +
Холедох: 0,5 см. +
Желчный пузырь: 6.7 х 2.8 см. Стенка 0,2 см, плотная +
В полости конкременты достоверно не лоцируются. +
Поджелудочная железа: средних размеров +
Контуры ровные, четкие. Структура однородная +
Эхогенность равна печени. ГПП –0,1 см +
Селезенка – не увеличена, структура однородная, контур ровный. +
Правая почка: средних размеров. +
Контуры ровные. Дифференциация коркового и медуллярного слоя: сохранена. +
Дифференциация паренхима - синус: сохранена; Толщина паренхимы – 1,5 – 1,7 см. +
ЧЛС – чашки 0.5- 0.6 см. В средней и н\группе чашек мелкие конкременты Д по 0.4 см. +
Лоханка до 0.9 см. +
Левая почка: средних размеров +
Контуры ровные. Дифференциация коркового и медуллярного слоя: сохранена. +
Дифференциация паренхима - синус: сохранена; Толщина паренхимы - 1,5 – 1,7 см. +
ЧЛС – чашки 1.3 см. Лоханка 2.6 см. В\отдел мочеточника 1.2 см, прослеживается до ср\3, Д 0.8 см В ср\группе чашек мелкий конкремент Д= 0.5 см, в остальных группах чашек- 0.4- 0.45 см +
Дыхательная подвижность почек сохранена. +
Область надпочечников - без особенностей. +
В брюшной полости свободная жидкость не лоцируется. +
Мочевой пузырь слабого наполнения. В проекции устья мочеточников- без дополнительных образований +
*Заключение*: МКБ. Калипопиелоуретероэктазия слева.
Результаты обследования
Спиральная компьютерная томография (СКТ)
При спиральной компьютерной томографии с последующим построением реформаций изображения (MPR) правая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры) и четкий контур. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры при нативном сканировании. Почечная лоханка и чашечки правой почки обычной конфигурации. Отмечаются гиперденсные включения в области верхушек пирамид (конкременты? обызвествления в паренхиме?). Мочевыводящий проток справа не изменен. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Фасция Герота не уплотнена. +
Левая почка расположена обычно, имеет нормальные размеры и четкий контур. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры при нативном сканировании. Почечная лоханка и чашечки левой почки расширены. В чашечках левой почки определяются рентгеноконтрастные конкременты размерами до 0,2 см, плотностью 676HU. Мочевыводящий проток слева расширен. В верхней трети определяется овальный рентгеноконтрастный конкремент размерами 9,5х7,5 мм, плотностью 1325HU. Выше конкремента мочеточник расширен. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Фасция Герота не уплотнена. +
Мочевой пузырь адекватно заполнен, контур его четкий, ровный. Рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. +
Надпочечники не увеличены. +
Печень (аксиальными размерами – 21,0х12,5 см, краниокаудальным размером – 17,8 см) увеличена, с четкими контурами. Внутреннее строение при нативном сканировании и плотностные характеристики не изменены. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычных размеров и положения, рентгеноконтрастных конкрементов в его полости отчетливо не определяется. +
Селезенка (11,2х3,8х9,5 см) в размерах не увеличена. Контуры её четкие, внутренняя структура однородна при нативном сканировании. +
Поджелудочная железа имеет нормальные размеры, положение и внутреннюю структуру при нативном сканировании с четкими дольчатообразными внешними контурами. Проток поджелудочной железы не изменен. +
Околопрямокишечная жировая клетчатка жировой плотности. Участков инфильтрации и включений не определяется. Определяются дивертикулы сигмовидной кишки. +
Седалищно-прямокишечная ямка симметрична с обеих сторон, без включений. +
Предстательная железа обычных размеров и положения. Плотностные характеристики не изменены, гомогенна. Участков обызвествлений и включений не определяется. +
Семенные пузырьки нормальных размеров и расположения, симметричны. Угол между мочевым пузырем и семенными пузырьками четко выражен и нормально выглядит с обеих сторон. +
Кровеносные сосуды расположены обычно, не изменены. +
Лимфатические узлы в зоне сканирования не увеличены. +
Мягкие ткани живота – без особенностей. Костных деструктивных и травматических изменений не выявлено. Определяются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. +
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: КТ-признаки мочекаменной болезни (левосторонний каликоуретеролитиаз с восходящей пиелокаликоуретероэктазия). +
с восходящей пиелокаликоуретероэктазия).
