Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нейрохирургия - кейс 2

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 62 лет доставлен в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.

Жалобы

Активно не предъявляет по тяжести состояния.

Анамнез заболевания

Из записи в сопроводительном листе - травму получил в результате наезда автобуса; потеря сознания с момента травмы. Транспортирован бригадой СМП в клинику, госпитализирован в шоковый зал.

Анамнез жизни

Неизвестен.

Объективный статус

Состояние тяжелое Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание – спонтанное, нерегулярное, везикулярное, ослаблено в задне-базальных отделах справа. Выслушиваются рассеянные проводные хрипы. ЧДД 15/мин. Гемодинамика без вазопрессорной поддержки: ЧСС 110/мин, АД 80/40 мм рт. ст. Живот обычной формы, не увеличен в размерах. Мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Неврологический статус: Уровень сознания – кома 1 (8 баллов по ШКГ). Неразбудимость. Веки опущены. Зрачки средней величины D=S, реакция зрачков на свет сохранена, снижена, симметричная, окулоцефалический рефлекс отсутствует, корнеальный рефлекс снижен слева, справа в норме, лицо симметрично. Реакция на боль в виде некоординированных защитных двигательных реакций. Брюшные рефлексы угнетены. Рефлексы орального автоматизма, патологические стопные знаки, менингеальные знаки положительные. Местно: ушибы мягких тканей лица справа, грудной клетки. Выделение прозрачной жидкости из правого слухового прохода.

Вопросы по задаче

План обследования

Учитывая тяжесть состояния пациента, перед дальнейшим обследованием пациента для профилактики вторичных повреждений пациенту необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

лапароцентез для исключения внутрибрюшного кровотечениякатетеризацию мочевого пузыря для контроля диурезаустановку датчика внутричерепного давленияинтубацию трахеи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

интубацию трахеи

Обоснование

Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома). https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_iornlm[(1)]

План обследования

Учитывая механизм получения травмы, после стабилизации состояния для определения тактики лечения пациенту необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

позитронно-эмиссионную томографиюкомпьютерную томографию головного мозгаангиографиюэлектроэнцефалографиюУЗ-дуплексное сканирование брахиоцефальных артерийкомпьютерную томографию туловища, конечностей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерную томографию головного мозга
компьютерную томографию туловища, конечностей

Обоснование

Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_8636f7[(1)]

Всем пациентам с очаговой травмой мозга при поступлении рекомендовано провести: 2) Рентгенографию легких/КТ легких (для исключения сочетанных повреждений) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/[Клинические рекомендации Минздрава России. Очаговая травма головного мозга, 2022] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/#list_item_4cb7cm[(1)]

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным исследованиям относят

Отметьте все подходящие варианты.

определение уровня креатининаобщий анализ кровибиохимический анализ кровиопределение уровня общего холестерина и его фракцийкислотно-щелочное состояние кровиопределение уровня трансаминаз

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
биохимический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4hau9e[(1)]

Диагноз

Предполагаемый основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Открытая непроникающая черепно-мозговая травма: острая субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга средней степени тяжести с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазухЗакрытая черепно-мозговая травма: субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга легкой степени с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазухОткрытая проникающая черепно-мозговая травма: острая субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазухЗакрытая черепно-мозговая травма: острая субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазух

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Открытая проникающая черепно-мозговая травма: острая субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазух

Обоснование

Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всеханатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы. Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести ЧМТ делится на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. С учетом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорениезамедление) повреждения. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делится на закрытую и открытую. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относят к непроникающим, а при нарушении ее целости - к проникающим. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431047/?anchor=paragraph_7mpulh#paragraph_7mpulh[(1)]

Диагноз

Для адекватной оценки лечения пациента необходимо проводить

Отметьте все подходящие варианты.

компьютерную томографию головы в динамике каждые 12 часовмониторинг внутричерепного давленияоценку неврологического статуса каждый часлюмбальное дренирование для измерения давления ликвора

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

мониторинг внутричерепного давления

Обоснование

Рекомендовано проведение консервативной терапии при условии мониторного контроля и КТ в динамике у пострадавших с ушибом головного мозга головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4sqi8r[(1)]

Диагноз

При отеке головного мозга, умеренной артериальной гипертензии с использованием катехоламинов и инфузионных растворов необходимо обеспечивать поддержание целевых значений ЦПД в диапазоне +________+ мм рт. ст

Отметьте все подходящие варианты.

40-5060-7030-4020-30

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

60-70

Обоснование

Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_f8cjef[(1)]

Диагноз

На фоне проводимой интенсивной терапии отмечено нарастание внутричерепного давления (более 20 мм рт. ст.), угнетения уровня сознания, появление и нарастание дислокационной симптоматики. Для диагностики отсроченных внутричерепных гематом необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

транскраниальную ультразвуковую допплерографиюоднофотонную эмиссионную компьютерную томографиюультрасонографиюкомпьютерную томографию головного мозга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерную томографию головного мозга

Обоснование

Лечение

Учитывая в динамике клинические данные и КТ-картину, тактикой лечения данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

усиление терапии высокими дозами барбитуратовусиление гипервентиляции до целевого значения РаСО2 25 мм рт. стоперативное вмешательствопроведение умеренной гипотермии до 340С

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

оперативное вмешательство

Обоснование

При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению или при наличии признаков масс-эффекта на компьютерных томограммах требуется оперативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/#paragraph_ou7tpv[(1)]

Лечение

Операцией выбора у представляемого пострадавшего является

Отметьте все подходящие варианты.

двусторонняя костно-пластическая трепанации черепа с удалением очагов ушиба/размозжения мозга и травматических внутричерепных гематомдвусторонняя декомпрессивная трепанация черепа с удалением очагов ушиба/размозжения мозга и травматических внутричерепных гематомы, пластика ТМОэкономная односторонняя (слева) резекционная трепанация черепа с удалением очагов ушиба/размозжения мозга и травматических внутричерепных гематомы, пластика ТМОэкономная двусторонняя резекционная трепанация черепа с удалением очагов ушиба/размозжения мозга и травматических внутричерепных гематомы без пластики ТМО

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа с удалением очагов ушиба/размозжения мозга и травматических внутричерепных гематомы, пластика ТМО

Обоснование

Показанием к двусторонней декомпрессивной трепанации черепа является наличие очагов повреждения в обоих полушариях головного мозга, сопровождающихся внутричерепной гипертензией, а также диффузный отёк мозга. … нельзя ограничиваться только выполнением ДКТЧ, следует … радикально удалить все очаги повреждения мозга, вызывающие компрессию и дислокацию стволовых структур. Пластика ТМО … позволяет мозгу беспрепятственно пролабировать в трепанационное окно. Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 9, стр. 396, 399, 404.

Лечение

Постоянная медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений у данного пациента

Отметьте все подходящие варианты.

обязательнавозможна, но не обязательнавозможна, но не желательнане желательна

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обязательна

Обоснование

Учитывая высокий риск внутричерепных кровоизлияний, при крупных нейрохирургических операциях показана профилактика с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей. Низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин могут быть назначены через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[ Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), Москва, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_133n39[(1)]

Вариатив

У пострадавших в коме с травматическими внутримозговыми гематомами и очагами ушиба головного мозга хирургическое лечение проводят при превышении общего объема очага ушиба, начиная с +_____+ см3

Отметьте все подходящие варианты.

110709050

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Показанием к хирургическому удалению очагов ушиба при снижении бодрствования до комы с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур > 5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн мозга на компьютерных томограммах, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/[Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_CHMT/#paragraph_u9h77p[(1)]

Вариатив

Абсолютным противопоказанием к применению локального фибринолиза являются выраженные нарушения функции

Отметьте все подходящие варианты.

почеклегкихпеченисердца

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

печени

Обоснование

Абсолютные противопоказания к применению локального фибринолиза: 1. эпидуральная локализация кровоизлияния в средней черепной ямке 2. выраженные нарушения функции печени и др. состояния, сопровождающиеся грубыми нарушениями свертывающей системы крови. 3. Прием антагонистов витамина К (варфарин) вследствие риска развития неконтролируемого кровотечения. Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр.361

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование