Детская кардиология - кейс 50

Правильный ответ:

• серологическое и молекулярно-биологическое исследование крови
• определение антистрептолизина-О (АСЛО)
• определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР)
• исследование кардиоспецифических ферментов

Обоснование

Для выявления этиологического фактора миокардита рекомендовано проведение серологического обследования, при необходимости бактериологического обследования, а также молекулярно-биологического исследования (полимеразно-цепной реакции (ПЦР)) СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_mvb5n[(1)]

Рекомендовано выявление хронического очага инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, патология полости рта, холецистит), являющегося источником длительной интоксикации и сенсибилизации, потенциальным источником инфекции миокарда (особенно тонзиллогенной), дополнительно проводятся исследования антистрептолизина-О (АСЛО), посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией флоры и определением ее чувствительности к антимикробным препаратам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_jkt4q[(1)]

Рекомендовано определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР), как специфического маркера СН _ _ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#paragraph_97bri[(1)]

Рекомендовано исследование активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназы (КФК) с отдельным исследованием сердечной фракции. Исследование тропонина и его изоферментов в острый период считают высоко информативным. Рекомендовано определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР), как специфического маркера СН _ _ https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#paragraph_97bri[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенография органов грудной клетки
• эхокардиография
• электрокардиография в 12 отведениях

Обоснование

Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_rpeej[(1)]

Рекомендовано проведение эхокардиографии с допплерографией для выявления дилатации полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, локальных гипокинезов, признаков отека миокарда при остром миокардите. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_mbfi0[(1)]

Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) в покое и проведение холтеровского мониторирования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_ad04g[(1)]

Правильный ответ:

• Острый миокардит

Обоснование

Миокардит - это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или токсической этиологии. Миокардит может быть как самостоятельным патологическим процессом, так и сопутствовать инфекционным или системным заболеваниям, таким как дифтерия, корь, системные васкулиты, болезни соединительной ткани, инфекционный эндокардит и др. Впервые термин «миокардит» был предложен G. Sobernheim в 1837 г. Определение «воспалительная кардиомиопатия», обозначающее хронический миокардит с миокардиальной дисфункцией, было предложено рабочей группой экспертов ВОЗ в рекомендациях по классификации кардиомиопатий в разделе «специфическая кардиомиопатия» в 1995 г. В медицинской литературе продолжают использовать оба термина. При этом воспалительную кардиомиопатию (КМП) ряд авторов ассоциируют с вирусиндуцированным миокардитом и дифференцируют по наличию (при миокардите) или отсутствию (при воспалительной КМП) маркеров вирусной инфекции в биоптатах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#paragraph_n1rl3[(1)]

Правильный ответ:

• вирусная

Обоснование

Основные этиологические факторы миокардитов (Рабочая группа по миокардитам и перикардитам Европейского общества кардиологов, 2013 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#paragraph_sqsjs[(1)] Несмотря на полиэтиологичность заболевания, более чем в половине случаев возбудителями миокардитов являются не менее 20 типов кардиотропных вирусов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#paragraph_tmvom[(2)]

Правильный ответ:

• магнитно-резонансная томография сердца

Обоснование

Способность усиленной контрастом МРТ диагностировать различные формы воспалительных заболеваний сердца хорошо доказана многочисленными исследованиями. Использование в качестве контраста при МРТ препаратов на основе гадолиния (Gd-DTPA), обладающего способностью аккумулироваться в воспалительном тканевом субстрате, увеличивает диагностическую значимость метода. Фокальное усиление МР сигнала в сочетании с региональным гипо- или дискинезом, выявленное при МРТ с данным контрастом, признано достоверным признаком миокардита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_hb03j[(1)]

Правильный ответ:

• Lake Louise

Обоснование

Наличие не менее двух из МРТ-критериев диагностики миокардита, предложенных канадской рабочей группой, (Lake Louise Criteria) на фоне клинической симптоматики позволяет диагностировать миокардит (Сила рекомендации 1; уровень доказательств С) Комментарии: Предложенные канадской рабочей группой МРТ-критерии диагностики миокардита (Lake Louise Criteria) включают: 1) локальное или диффузное усиление интенсивности Т2-сигнала; 2) увеличение отношения интенсивности раннего Т1-сигнала от миокарда к сигналу от скелетных мышц; 3) визуализацию как минимум одной зоны с повышенным накоплением гадолиния на отсроченных Т1-взвешенных изображениях, что может свидетельствовать о некротических или фиброзирующих изменениях сердечной мышцы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#paragraph_elu03[(1)]

Правильный ответ:

• постельный режим в течение 2-8 недель

Обоснование

Рекомендован постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы. Рекомендовано полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста) Питьевой режим рекомендуется контролировать диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_eqhht[(1)]

Правильный ответ:

• не рекомендовано

Обоснование

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не рекомендовано назначать при лечении острого миокардита, так как имеются данные о замедлении репаративных процессов в миокарде с увеличением летальности https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_51jci[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

При документированной вирусной этиологии генерализованного инфекционного процесса, на фоне которого подозревается поражение миокарда (при отсутствии данных биопсии миокарда), могут использоваться: при цитомегаловирусной этиологии -иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (Код АТХ: J06BB09) в разовой дозе 2 мл/кг № 6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_hpo3s[(1)]

Правильный ответ:

• 6-12 месяцев

Обоснование

Прививки противопоказаны в течение 6 мес. - 1 года после перенесенного острого или подострого кардита https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#paragraph_rh6qt[(1)]

Правильный ответ:

• предупреждении вирусных инфекций:

Обоснование

Профилактика острого миокардита заключается в предупреждении вирусных инфекций: ведение здорового образа жизни, а так же регулярные профилактические осмотры, санация очагов хронической инфекции, избегать контакта с больными вирусными заболеваниями. Важно проведение своевременной вакцинации ребенка по национальному календарю. Раннее выявление заболевания поможет предотвратить его трансформацию в Дилатационную кардиомиомапатию. Все пациенты с миокардитами нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства, в случае хронического течения заболевания с клиникой сердечной недостаточности ребенок должен регулярно обследоваться стационарно для проведения обследования и коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#paragraph_bjgs2[(1)]

Правильный ответ:

• законного представителя и ребенка старше 14 лет

Обоснование

Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_259[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_259/#paragraph_277gk[(1)]