+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 263

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка С. 25 лет самостоятельно обратилась в стационарное отделение скорой медицинской помощи.

Жалобы

Жалобы на внезапную резкую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, во время разговора, незначительной физической нагрузки, иррадиирущую в правое плечо, остро возникшую инспираторную одышку и сухой непродуктивный кашель.

Анамнез заболевания

* Росла и развивалась нормально. * Профессия: инженер. * Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания, операции отрицает. * Наследственность: не отягощена. * Вредные привычки: курит (индекс курения 2 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно. * Аллергоанамнез: не отягощен.

Анамнез жизни

* Заболела остро 1 день назад, когда на фоне полного благополучия появились жалобы на внезапную резкую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, во время разговора, физической нагрузке, иррадиирущую в правое плечо, остро возникшую инспираторную одышку и сухой непродуктивный кашель. * Медикаментозную терапию не принимала.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 190 см. ИМТ = 19. Астеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. При осмотре выявлено: бочкообразная грудная клетка, небольшое отставание при дыхании правой половины грудной клетки, расширение межреберных промежутков справа. При перкуссии тимпанит над поверхностью правого легкого, над левым - перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в правой половине грудной клетки, в левой – везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, не смещены. Ослабление голосового дрожания справа. ЧДД 21 в мин., ЧСС 100 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на вдохе и выдохе

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на вдохе и выдохе
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на вдохе и выдохе

* отсутствие легочного рисунка справа * визуализация очерченного края коллабированного правого легкого

Спиральная компьютерная томография (СКТ)

Снимок.JPG
Снимок.JPG

{nbsp} Визуализация очерченного края коллабированного правого легкого.

Электрокардиография

Электрокардиография
Электрокардиография

*Патологических изменений не выявлено.*

Функция внешнего дыхания с бронхолитической пробой

Исследование не проводилось ввиду невозможности пациента выполнять дыхательные маневры.

Эхокардиография

Аорта: корень Ао - 35 (37) мм. Восходящий отдел 34 (37) мм Полость левого предсердия: 38 (40) мм Полость левого желудочка: КДР 49 (55) мм, КСР 33 (35) мм Зон гипо-акинеза нет ТМЖП 10 (7-11) мм, ТЗСЛЖ 9 (9-11) мм Аортальный клапан: створки не изменены, амплитуда раскрытия 18 (15-19) мм Митральный клапан: створки не изменены Трикуспидальный клапан: створки не изменены Правый желудочек: 27 (28) мм. Правое предсердие 34х 43мм НПВ -15 мм ( не расширена), коллабирует на вдохе более 50% Толщина стенки ПЖ 6 мм Признаки легочной гипертензии-нет. СДЛА (по ТР) 27 мм рт ст Конечный диастолический объем 112 (120) мл Конечный систолический объем 44 (45) мл Ударный объем 87 (80-100) мл Фракция изгнания 69% (60-70)% *Заключение:* Полости сердца не расширены. Глобальная сократимость миокарда не снижена.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель анализаРезультаты
Гемоглобин130 г/л
Количество эритроцитов4,0·10^12^/л
Количество лейкоцитов5,3x10^9^/л
Гематокрит42%
Средний объем эритроцита88 мкм^3^
Лейкоцитарная формулаНейтрофилы: * Сегментоядерные формы 58% * Палочкоядерные формы 1% Лимфоциты: 19% Моноциты: 3% Эозинофилы: 1% Базофилы: 0%
Количество тромбоцитов200 х 10^9^/л
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)10 мм/ч

Резус-фактор и группа крови

I(0), Rh+

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • спиральная компьютерная томография (СКТ)
  • рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на вдохе и выдохе
  • электрокардиография

Обоснование

Играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема. Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Диагностика» – стр.3.

Любая боль в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса с помощью рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях. Для определения скопления воздуха в плевральной полости, патоморфологических возможностей его появления, выявления причин возникновения, оценка состояния паренхимы легких. Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса. В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции. Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Диагностика» - стр.4. Раздел «Тактика обследования и лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом в зависимости от категории лечебного учреждения». – стр. 17.

Выполнение ЭКГ является одним из обязательных методов исследования. Для выявления изменений, которые возникают при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1-V3. Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Диагностика» – стр.17.

План обследования

Необходимыми лабораторными исследованиями в данной ситуации являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • клинический анализ крови
  • резус-фактор и группа крови

Обоснование

Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены. Однако необходимы для выявления фоновых заболеваний, которые могли стать причиной возникновения пневмоторакса (в случае вторичного спонтанного пневмоторакса, если первичный – то без изменений). Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Тактика обследования и лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом в зависимости от категории лечебного учреждения». – стр.5.

В случае необходимости гемотрансфузии при выборе хирургической тактики лечения данной патологии

Диагноз

На основании данных результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, жалоб, анамнеза можно предположить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Односторонний первичный спонтанный пневмоторакс справа. Первый эпизод. Неосложнённый

Обоснование

Диагноз поставлен на основании острого начала, жалоб на боль в грудной клетке справа, иррадиирующую в плечо, одышку, сухой кашель, данных объективного осмотра: отставание в дыхании правой половины грудной клетки, расширение межреберных промежутков справа, тимпанический тон при перкуссии над правым легким, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания справа, данных Рентгенологического исследования и КТ диагностики: отсутствие легочного рисунка, визуализация очерченного края коллабированного легкого, отсутствия признаков другой легочной патологии. Нет изменений со стороны лабораторных показателей. Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. – с. 4.

Диагноз

У данного пациента после проведения рентгенологического обследования необходимо дифференцировать с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную

Обоснование

В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом просветления легочного поля Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. – с.4.

Диагноз

Методом профилактики риска рецидива спонтанного пневмоторакса является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • индукция плевродеза

Обоснование

Образование спаечного процесса в плевральной полости – уменьшает риск рецидива пневмоторакса Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Лечение» – с.7.

Лечение

Данного пациента незамедлительно необходимо госпитализировать в отделение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • торакальной хирургии

Обоснование

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.256

Лечение

Для данного пациента наиболее вероятной тактикой ведения является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • динамическое наблюдение

Обоснование

Так как у пациента малый ненапряженный первичный спонтанный пневмоторакс, протекающий без дыхательной недостаточности. Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа. Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2014. Раздел «Лечение» – с.6.

Лечение

Для коррекции гипоксемии пациенту показана

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • кислородотерапия

Обоснование

Коррекция гипоксемии – кислородотерапия (подача кислорода через носовые канюли или лицевую маску со скоростью 5 л/мин в зависимости от степени гипоксемии при потоке). Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255.

Лечение

Для обезболивания пациенту на догоспитальном этапе необходимо ввести +_________+ мл внутримышечно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • кеторолак, 1-2

Обоснование

Купирование болевого синдрома – ненаркотические и наркотические (при выраженном болевом синдром) анальгетики. * Метамизол натрия внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 3 раза в сутки * Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г. * Кеторолак внутривенно 10-30мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с., возможно внутримышечное введение 10-60 мг (1-2 мл) препарата. * Трамадол (при сильных болях) внутривенно медленно (не более 1 мл в минуту, что соответствует 50 мг). Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255

Вариатив

По жизненным показаниям на догоспитальном этапе при напряженном пневмотораксе показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • торакоцентеза

Обоснование

Проведение торакоцентеза при наряженном пневмотораксе показано по жизненным показаниям. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255

Вариатив

Типичным местом для проведения торакоцентеза является +___+ межреберье по +____________+ линии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • II, средне-ключичной

Обоснование

Торакоцентез показан по жизненным показаниям. Для этого вводят иглу самого большого размера (не короче 4.5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начинает выходить воздух, ее фиксируют в таком положении. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255

Вариатив

Транспортировку пациента производят в положении

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сидя

Обоснование

Траноспортировку пациента производят в положении сидя или с приподнятым головным концом. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 4.4. Пневмоторакс – с.255

Показать разбор решения

Диагноз

Односторонний первичный спонтанный пневмоторакс справа. Первый эпизод. Неосложнённый

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации