Терапия - кейс 727

Правильный ответ:

• сывороточный креатинин
• NT-proBNP
• клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2) *Комментарии.* Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиографии (ЭХОКГ)
• суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
• электрокардиографии (ЭКГ)
• спирографии

Обоснование

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца [21, 28-30]. *ЕОК I В (УУР С, УДД 4).* https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]

*Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское)* * Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии [37–39]. *EOK I С (УУР С, УДД 2)*. * Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с болью в грудной клетке при подозрении на вазоспастическую стенокардию с целью регистрации характерных изменений на ЭКГ [37–39]. *EOK IIaС (УУР С, УДД 2)*. * Мониторирование ЭКГ не рекомендуется для выявления ишемии у пациентов с подозрением на ИБС [37–39]. *EOK III B (УУР С, УДД 2).* *Комментарий.* _Метод позволяет определить частоту возникновения, продолжительность и условия возникновения нарушений ритма сердца и проводимости. Мониторирование ЭКГ позволяет документировать изменения на ЭКГ, связанные с вазоспазмом. При мониторировании ЭКГ может быть обнаружена депрессия сегмента ST, ранее предлагаемая к трактовке как признак транзиторной ишемии миокарда. Однако депрессия ST при мониторировании не взаимосвязана с неблагоприятным прогнозом, не дает дополнительной информации по сравнению с нагрузочными тестами и часто даже не подтверждается как признак преходящей ишемии при проведении визуализирующих нагрузочных тестов_ [37–39]. _Мониторирование ЭКГ не может быть использовано для диагностики ишемии миокарда даже при отсутствии условий для проведения других методов диагностики, поскольку отрицательные результаты исследования не исключают наличие ИБС._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_j1oijj[(1)]

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27]. *ЕОК I С (УУР С, УДД 4).* *Комментарий.* _При неосложненной стабильной ИБС специфические ЭКГ- признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). Изолированные изменения зубца Т малоспецифичные и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.1). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_t6mc7v[(1)]

Правильный ответ:

• побочное действие тикагрелора

Обоснование

*Комментарий:* _возможные основания для перехода с прасугрела или тикагрелора{asterisk}{asterisk} на клопидогрел{asterisk}{asterisk} в первые 12 месяцев после ИМпST: появление или повторение клинически значимых кровотечений, причину которых невозможно выявить и/или устранить; небольшие повторяющиеся («надоедливые») кровотечения, источник которых устранить не удается, сказывающиеся на приверженности к лечению; побочные эффекты тикагрелора{asterisk}{asterisk} (клинически значимая одышка, клинические проявления гиперурикемии); появление показаний к длительному лечению антикоагулянтами (ФП, ТГВ/ТЭЛА, тромб в полости левого желудочка, имплантация искусственного клапана сердца); возникновение ишемического инсульта или ТИА у получающих прасугрел; стремление уменьшить стоимость лечения; желание пациента уменьшить кратность приема препарата (переход с тикагрелора{asterisk}{asterisk} на клопидогрел{asterisk}{asterisk}) и число принимаемых таблеток (переход с тикагрелора{asterisk}{asterisk}/прасугрела на фиксированную комбинацию АСК{asterisk}{asterisk} с клопидогрелом{asterisk}{asterisk}) с целью улучшения приверженности лечению; ограниченная доступность прасугрела или тикагрелора{asterisk}{asterisk}, не позволяющая обеспечить их регулярный прием._ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_39da91[(1)] Тикагрелор - производное пиримидина, прямой избирательный обратимый ингибитор рецептора Р2Y12 тромбоцитов. Действует непосредственно (не нуждается в предварительном метаболизме), эффект зависит от поддержания достаточной концентрации в крови. Кроме того, имеет активный метаболит, который образуется в печени с участием цитохрома Р450 3A4. Наряду с влиянием на функцию тромбоцитов тикагрелору свойственны и другие эффекты, которые связывают с его способностью блокировать обратный захват аденозина эритроцитами и клетками эндотелия (одышка, паузы в сокращениях желудочков, преходящее повышение уровня креатинина и мочевой кислоты в крови и, возможно, другие). Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=paragraph_csf6ka#paragraph_csf6ka[(1)]

Правильный ответ:

• _HAS-BLED_

Обоснование

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) *ЕОК — IA (УУР B, УДД 2)* Комментарии: Шкала CHA2DS2-VASc представлена в таблице П1 приложения Г2. Всем пациентам перед назначением антитромботической терапии рекомендовано оценивать риск кровотечения, выявлять немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения *ЕОК — IIaB (УУР С, УДД 5)* *Комментарии:* Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED (представлена в таблице П2 приложения Г2). Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению антикоагулянтов. В первую очередь необходимо провести обследование пациента, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов, выбрать антикоагулянт, наиболее подходящий пациенту в соответствии с клиническими характеристиками (сопутствующие заболевания, риск инсульта, предпочтительный режим дозирования). Таблица, перечисляющая модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечений, представлена в таблице П3 приложения Г2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_f7spc8[(1)]

Правильный ответ:

• добавить антикоагулянт и отменить один антиагрегант

Обоснование

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале _CHA2DS2-VASc ≥3_ *ЕОК — IA (УУР А, УДД 2)* Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc = 1, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента *ЕОК — IIaB (УУР B, УДД 2)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_4itq6p[(1)]

Правильный ответ:

• пероральных антикоагулянтов

Обоснование

У пациентов с ИМпST и ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта и антитромбоцитарных препаратов, для снижения риска кровотечений рекомендуется использовать ПОАК, а не антагонисты витамина К (АСК{asterisk}{asterisk}) (если к ПОАК нет противопоказаний) *ЕОК IB (УУР А; УДД 1)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_j806k2[(1)]

Правильный ответ:

• 15 мг 1 раз

Обоснование

У пациентов с ИМпST и ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта и антитромбоцитарных препаратов, для предотвращения эмболических событий рекомендуется ривароксабан{asterisk}{asterisk} в дозе 15 мг 1 раз в сутки (у пациентов с клиренсом креатинина 30–50 мл/мин — 10 мг 1 раз в сутки), если к нему нет противопоказаний *ЕОК IIa B (УУР В; УДД 2)* *Комментарий:* ривароксабан{asterisk}{asterisk} в дозе 15 мг 1 раз в сутки (у пациентов с клиренсом креатинина 30–50 мл/мин — 10 мг 1 раз в сутки) в комбинации с клопидогрела{asterisk}{asterisk} безопаснее «тройной» антитромботической терапии (сочетание варфарина, клопидогрела{asterisk}{asterisk} и АСК{asterisk}{asterisk}). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_9cb0s8[(1)]

Правильный ответ:

• клопидогрела

Обоснование

При необходимости в длительном использовании пероральных антикоагулянтов у пациентов с ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию, длительность применение сочетания перорального антикоагулянта с АСК{asterisk}{asterisk} и клопидогрела{asterisk}{asterisk} (тройная антитромботическая терапия) для уменьшения риска геморрагических осложнений рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней), с последующей отменой АСК{asterisk}{asterisk}. Двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт и клопидогрел{asterisk}{asterisk}) применяется до 12 месяцев, после чего клопидогрел{asterisk}{asterisk} отменяется, продолжается «монотерапия» пероральным антикоагулянтом в целевой для профилактики тромбоэмболических событий (у пациентов с ФП) дозе [190–194]. *ЕОК IIaB (УУР В; УДД 2)* *Комментарий:* показания к длительному применению антикоагулянтов — ФП в сочетании с умеренным/тяжелым митральным стенозом; неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин или ≥3 у женщин; ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами; тромб в ЛЖ; механические протезы клапанов сердца*** . Данные о возможности ранней отмены АСК{asterisk}{asterisk} получены в серии рандомизированных исследований, сравнивавших геморрагическую безопасность тройной и двойной антитромботической терапии у пациентов нуждавшихся в длительной антикоагуляции (как, правило из-за наличия ФП) и приеме ДАТТ (из-за ОКС и/или ЧКВ). Двойная антитромботическая терапия в абсолютном большинстве случаев состояла из антикоагулянта и клопидогрела{asterisk}{asterisk}. В каждом исследовании были представлены пациенты с ИМпST, в том числе подвергнутые ЧКВ. В каждом из этих исследований удалось показать снижение риска кровотечений при использовании сочетания антикоагулянта и одного антиагреганта при сравнении с «тройной» антитромботической терапией. В каждом отдельном исследовании и в их метаанализе это снижение риска зарегистрировано как минимум без увеличения риска эмболических и ишемических событий. Для снижения риска кровотечений при необходимости в длительном использовании пероральных антикоагулянтов у пациентов с ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию , использование двойной антитромботической терапии, состоящей из перорального антикоагулянта и клопидогрела{asterisk}{asterisk}, рекомендуется в случаях, когда риск кровотечений превосходит риск коронарных осложнений [190–194]. *ЕОК IIаB (УУР В; УДД 1)* Комментарий: Показания к длительному применению антикоагулянтов — ФП в сочетании с умеренным/тяжелым митральным стенозом; неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин или ≥3 у женщин; ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами; тромб в ЛЖ; механические протезы клапанов сердца . Переход на двойную антитромботическую терапию (отмена АСК{asterisk}{asterisk}, продолжение приема сочетания перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk}) рекомендуется через несколько дней после коронарного стентирования, обычно — при выписке из стационара. Данные о безопасности раннего перехода на двойную антитромботическую терапию у всех пациентов с ОКС, а также у имеющих наиболее высокий риск коронарных и кардиоэмболических осложнений, ограничены. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_0k783v[(1)]

Правильный ответ:

• пантопразол

Обоснование

Для защиты слизистой желудочно-кишечного тракта и возможного снижения риска желудочно-кишечных кровотечений на период применения тройной антитромботической (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk} и АСК{asterisk}{asterisk}) и двойной антитромботической (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk} или ацетилсалициловой кислотой ) рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса [36]. *ЕОК IIbC (УУР С; УДД 5)* *Комментарий:* возможность ослабления антитромбоцитарного эффекта клопидогрела{asterisk}{asterisk} продемонстрирована при его сочетании с омепразолом или эзомепразолом, но не с пантопразолом или рабепразолом. Нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_s1590a[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

При необходимости в длительном использовании пероральных антикоагулянтов у пациентов с ИМпST, подвергнутых коронарному стентированию, длительность применение сочетания перорального антикоагулянта с АСК{asterisk}{asterisk} и клопидогрела{asterisk}{asterisk} (тройная антитромботическая терапия) для уменьшения риска геморрагических осложнений рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней), с последующей отменой АСК{asterisk}{asterisk}. Двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт и клопидогрел{asterisk}{asterisk}) применяется до 12 месяцев, после чего клопидогрел{asterisk}{asterisk} отменяется, продолжается «монотерапия» пероральным антикоагулянтом в целевой для профилактики тромбоэмболических событий (у пациентов с ФП) дозе [190–194]. *ЕОК IIaB (УУР В; УДД 2)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_0k783v[(1)]

Правильный ответ:

• ривароксабаном

Обоснование

Пациенты c ИМпST, развившимся на фоне терапии пероральным антикоагулянтом, из-за неприемлемого риска кровотечений не должны получать ТЛТ [36]. *ЕОК IIIC (УУР С; УДД 5)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#list_item_a6v85j[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Тикагрелор{asterisk}{asterisk} следует отменить как минимум за 3 дня, клопидогрел{asterisk}{asterisk} — как минимум за 5 дней, прасугрел — как минимум за 7 дней до планового хирургического вмешательства. При отсутствии возможности выдержать указанные сроки решение об оперативном лечении следует принимать консилиумом врачей разных специальностей, который должен оценить риски кровотечения и отмены двойной антитромбоцитарной терапии, а также учесть тип хирургического вмешательства, риск рецидива ишемии миокарда, степень поражения коронарных артерий, время, прошедшее от начала ИМ и ЧКВ, характеристику установленных стентов. О последствиях преждевременного прерывания двойной антитромбоцитарной терапии следует помнить и у пациентов с ИМпST, не получивших реперфузионного лечения. При хирургических вмешательствах с низким риском кровотечения не следует досрочно прерывать ДАТТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_20/#paragraph_3re9k3[(1)]