Гастроэнтерология - кейс 129

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 42 лет.

Жалобы

на * изжогу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении, * отрыжку кислым содержимым, * дискомфорт за грудиной, особенно после приёма пищи, усиливающийся при наклонах и в горизонтальном положении,

Анамнез заболевания

* Более 15 лет беспокоит изжога и отрыжка кислым содержимым. * К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты. * В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работает кассиром. * Перенесённые заболевания, операции: ОРВИ, аппендэктомия. * Хронические заболевания: дискинезия желчевыводящих путей, бронхиальная астма легкого интермиттирующего течения * Беременности – 2, роды – 1. * Наследственность не отягощена. Аллергия на цветение трав * Вредные привычки - нет * Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 162 см, масса тела – 81 кг, индекс массы тела – 30,8 кг/м2, температура тела – 36,8°C. . Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5s,^.^4"] |==== ^|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,2 |м.{nbsp}4,4-5,0 ж.{nbsp}3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |128 |м.{nbsp}130-160 ж.{nbsp}120-140 |Гематокрит (HCT),% |32 |м.{nbsp}39-49 ж.{nbsp}35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,91 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |88 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |29 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |33,2 |32,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |7,6 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |4 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |58 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |34 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |15 |м.{nbsp}2-10 ж.{nbsp}2-15 |====

Анализ крови на печеночные ферменты

Аланинаминотрансфераза 36 10-40 Ед/л Аспартатаминотрансфераза 34 15-40 Ед/л

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Аппарат свободно введен в пищевод. На слизистой оболочке дистального отдела пищевода определяются множественные участки гиперемии со сливающимися эрозиями, занимающими около 50% окружности пищевода, которые легко кровоточат при прикосновении. + В просвете желудка незначительное количество слизи. Перистальтика равномерная. Кардиальный отдел желудка: слизистая оболочка розовая, кардия смыкается полностью. + Складки по большой кривизне желудка и в теле желудка не изменены, слизистая оболочка розовая, гладкая. Угол желудка дифференцируется, слизистая оболочка розовая, гладкая. В антральном отделе слизистая в норме. Привратник сомкнут, проходим аппаратом. + Луковица двенадцатиперстной кишки округлая, в просвете ее содержимого нет. Слизистая оболочка луковицы и постбульбарных отделов без патологии. Зона большого дуоденального соска не изменена.