Офтальмология - кейс 555

Правильный ответ:

• компьютерную топографию роговицы

Обоснование

Исследование позволяет получить точную топографическую карту преломления лучей света в роговице, которая показывает все зоны высокой и низкой рефракции, участки, где преломление света находится в норме, а где имеет отклонения. Помимо выявления либо, напротив, исключения диагноза кератоконуса перед лазерной коррекцией зрения, метод кератотопографии используется в рефракционной хирургии для объективной оценки поверхности роговицы до и после операции, что особенно важно при астигматизме. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_v4cf06#paragraph_v4cf06[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_3p7srl#paragraph_3p7srl[(2)]

Правильный ответ:

• пахиметрию
• сканирующую проекционную Шаймпфлюг-топографию

Обоснование

При кератоконусе происходит значительное уменьшение толщины роговицы в зоне эктазии. Индекс кератоконуса (KI) - это отношение толщины роговицы на периферии (РСТ) к самой тонкой части (ТСТ) или разница между верхней (S) и нижней точками (I). При начальном кератоконусе эта разница превышает 75-100 микрон. Основной метод оценки толщины роговицы – пахиметрия. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. СПб.: СПбМАПО, 2009. – С. 296.

Единственный достоверный и наиболее точный метод диагностики кератоконуса – это сканирующая проекционная Шаймпфлюг-топография. Исследование позволяет получить точную топографическую карту преломления лучей света в роговице, которая показывает все зоны высокой и низкой рефракции, участки, где преломление света находится в норме, а где имеет отклонения. Помимо этого, выявляется характер передней и задней поверхности роговицы. Солодкова Е.Г., Фокин В.П., Борискина Л.Н., Балалин С.В. Современные возможности диагностики и лечения кератоконуса. Волгоград, 2018. – С. 17.

Правильный ответ:

• Кератоконус II стадии

Обоснование

М. Amsler I стадия – характеризуется «разряжением» стромы, появлением нервов роговицы, изменением клеток эндотелия и офтальмометрическими изменениями. Острота зрения на данной стадии в пределах 0,1-0,5, корригируется цилиндрическими стеклами, минимальный радиус кривизны роговицы – более 7,2 мм. II стадия – острота зрения не превышает 0,1-0,4 и также корригируется астигматическими стеклами, возможна легкая эктазия и истончение роговицы, минимальный радиус кривизны составляет 7,19-7,1 мм. III стадия – образуется заметное выпячивание роговицы и ее истончение. Острота зрения 0,02-0,12, корригируется только жесткими контактными линзами, которые пациенты часто не переносят. Минимальный радиус кривизны роговицы составляет 7,09-7,0 мм, возникают помутнения боуменовой мембраны. IV (терминальная) стадия – появляются помутнения стромы, изменения десцеметовой оболочки. Офтальмометрия часто невозможна. Острота зрения 0,01-0,02 и не корригируется, минимальным радиус кривизны менее 6,9 мм. Формирование кольца Флейшера может наблюдаться на любой стадии. Солодкова Е.Г., Фокин В.П., Борискина Л.Н., Балалин С. В. Современные возможности диагностики и лечения кератоконуса. Волгоград, 2018. – С. 14.

Правильный ответ:

• пеллюцидной краевой дегенерацией роговицы

Обоснование

ПМД – не воспалительная прогрессирующая эктазия роговицы, характеризующаяся наличием относительно узкой области истончения стромы (в форме полумесяца) в периферических отделах роговицы, расположением в 1-2 мм от интактного лимба, обычно в нижней части. Как правило, протяженность области истончения составляет от 4 до 8 часов. Гораздо реже диагностируют ПМД верхней локализации, а также описаны случаи темпоральной и назальной локализации. Эпителий при этом интактен, а область максимального проминирования роговицы располагается выше зоны истончения, в отличие от кератоконуса. При этом отсутствуют помутнение роговицы в зоне эктазии, а также отложение липидов. В настоящее время этиология ПМД остается неизвестной. Ранее в литературе ряд авторов не считали ПМД самостоятельным заболеванием, а относили к особой атипичной форме кератоконуса. Однако имеются очевидные различия между ПМД и кератоконусом: возраст клинической манифестации заболевания, степень и скорость снижения остроты зрения, а также частота острого гидропса роговицы, возникающего при этих заболеваниях. Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., Ситник Г.В., Мягков А.В., Милаш С.В. Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоконус: дифференциальный диагноз и тактика ведения больных. Офтальмология. 2019. – С. 433-441. https://library.mededtech.ru/rest/documents/1073-3198-1-SM/[Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоконус: дифференциальный диагноз и тактика ведения больных, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/1073-3198-1-SM/#paragraph_vm7m1i[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/1073-3198-1-SM/#paragraph_4i7521[(2)]

Правильный ответ:

• УФО-кросслинкинг роговичного коллагена

Обоснование

Патогенетически ориентированным методом в лечении КК признан ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы (УФ-КЛР). Наиболее зарекомендовавший себя протокол этого метода – «Дрезденский», который включает удаление эпителия для лучшего проникновения в строму рибофлавина и ультрафиолетовое излучение, обеспечивающее фотополимеризацию коллагеновых волокон в структуре роговицы и повышение ее биомеханической жесткости. Костенев С.В., Черных В.В. Исследование биомеханических и анатомо-топографических особенностей роговицы после фемтосекундной лазерной интрастромальной коррекции пресбиопии (INTRACOR) // Офтальмохирургия. 2012. № 3. – С. 17-21.

Правильный ответ:

• имплантация интрастромальных роговичных сегментов

Обоснование

Кольцевые сегменты для имплантации в роговицу были разработаны в конце XX века как альтернатива сквозной кератопластике, их имплантация для лечения кератоконуса была впервые предложена профессором Джозефом Колином. Для имплантации делается надрез по периферии роговицы. Две тонких дуги, изготовленных из полиметилметакрилата, внедряются между слоёв стромы роговицы по обе стороны зрачка и надрез закрывается. Сегменты оказывают давление, направленное наружу от конуса, и его верхушка оседает, принимая более естественную форму. Установка сегментов проводится амбулаторно под местной анестезией. К достоинствам процедуры можно отнести то, что имплантаты можно изъять в случае неудачной коррекции, а также то, что не происходит удаления тканей пациента. Костенев С.В., Черных В.В. Исследование биомеханических и анатомо-топографических особенностей роговицы после фемтосекундной лазерной интрастромальной коррекции пресбиопии (INTRACOR) // Офтальмохирургия. 2012. № 3. С. 17-21.

Правильный ответ:

• протрузия сегмента

Обоснование

Одним из наиболее частых осложнений после имплантации интрастромального роговичного сегмента является его протрузия. Данное осложнение развивается через 3-12 месяцев после операции и характеризуется миграцией сегмента в сформированном тоннеле. Пациентов беспокоят снижение остроты зрения, слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела и боль в глазу. Костенев С.В., Черных В.В. Исследование биомеханических и анатомо-топографических особенностей роговицы после фемтосекундной лазерной интрастромальной коррекции пресбиопии (INTRACOR) // Офтальмохирургия. 2012. № 3. С. 17-21.

Правильный ответ:

• использование газопроницаемых склеральных линз

Обоснование

Использование ГПЛ – один из основных методов коррекции аномалий рефракции при кератоконусе. Линза состоит из газонепроницаемого материала, эластичного по своим свойствам и обеспечивающего поступление кислорода к роговице, причем выбор коэффициента кислородной проницаемости не зависит от степени аметропии и стадии кератоконуса. Офтальмология. Национальное руководство под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. 2019. С. – 303.

Правильный ответ:

• проводится при угрозе перфорации роговицы

Обоснование

Основные симптомы возможной перфорации роговицы - резкое снижение зрения, формирование округлой отечной зоны в центре конуса, выраженный роговичный синдром. *Лечение* Включает частые инстилляции глюкокортикоидных и антибактериальных препаратов (до 8 раз в день), субконъюнктивальное введение дексаметазона (по 2 мг). Целесообразно назначать местные гипотензивные ЛС и системные НПВС (короткий курс). При угрозе перфорации необходимо решить вопрос о возможности проведения сквозной кератопластики. Оперативное вмешательство желательно выполнить после купирования острого кератоконуса. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_d56krl#paragraph_d56krl[(1)]

Правильный ответ:

• сохранение комплекса десцеметова мембрана – эндотелий роговицы реципиента

Обоснование

Глубокая передняя послойная кератопластика является альтернативой сквозной кератопластики для лечения различных стромальных патологий без вовлечения эндотелиального слоя роговицы. Этот метод позволяет сохранить собственный эндотелий больного, уменьшая риск эндотелиальной реакции отторжения и обеспечивает минимальную потерю эндотелиальных клеток. Наиболее часто используют технику«большого пузыря» (big bubble) по Anwar и Teichmann, при которой в слои глубокой стромы вводят воздух, вызывая расслоение задней стромы. Постепенно снимая оставшиеся слои, хирург осторожно достигает уровня десцеметовой мембраны и обнажает ее. Самым серьезным осложнением во время операции является возникновение микроперфораций (до 1 мм) или макроперфораций, при которых необходимо перейти к варианту проведения сквозной кератопластики. Существует также методика гидродиссекции и методика с использованием вискоэластических субстанций для постепенного расслоения стромы до уровня десцеметовой мембраны. Обычно диаметр глубокого трансплантата варьирует от 7,5 до 8,5 мм. С донорского трансплантата удаляется десцеметова мембрана с эндотелием (часто этот материал используют для эндотелиальной кератопластики другому пациенту). Донорский трансплантат фиксируется в ложе реципиента с помощью шовного материала нейлон 10/0. В конце операции субконъюнктивально вводят раствор антибиотика и глюкокортикоида. Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_e4ev0j#paragraph_e4ev0j[(1)]

Правильный ответ:

• 3-4 стадия кератоконуса

Обоснование

На сегодня традиционная сквозная кератопластика остается основным способом лечения далекозашедшего КК (III-IV стадия), являясь наиболее успешной и результативной по сравнению с кератопластикой по поводу других заболеваний роговицы. По мнению ряда авторов, СКП при КК в 98-100% случаев дает положительные биологические результаты. На сегодня это единственный радикальный метод лечения КК, дающий возможность получить высокую остроту зрения и максимально реабилитировать пациента. Успех кератопластики зависит от ряда факторов: исходного состояния глаза перед операцией, качества донорского материала, техники хирургического вмешательства, иммунологического статуса реципиента и донора, течения послеоперационного периода. В последние годы благодаря совершенствованию техники СКП, улучшению послеоперационного ухода биологические исходы операции все более обнадеживающие. Н.А. Поздеева, Н.А. Маслова, Л.В. Лебедь, В.В. Зотов, М.В. Синицын, А.Н. Паштаев. Современные методы диагностики и хирургического лечения кератоконуса. Учебное пособие. Чебоксары, 2017. – С. 118.

Правильный ответ:

• усилением рефракции роговицы, появлением неправильного астигматизма на фоне снижения остроты зрения

Обоснование

В зависимости от патогенеза можно выделить первичные и вторичные (индуцированные) аметропии. В первом случае формирование оптического дефекта обусловлено определенным сочетанием анатомо-оптических элементов (главным образом длины переднезадней оси и рефракции роговицы), во втором – аметропия является симптомом каких-либо патологических изменений этих элементов. Индуцированные аметропии формируются в результате различных изменений как основных преломляющих сред глаза (роговица, хрусталик), так и длины переднезадней оси: например, миопизация глаза при кератоконусе, катаракте; появление послеоперационного и посттравматического астигматизма. Известны случаи усиления рефракции после циркляжа – одной из операций, выполняемых при отслойке сетчатки. После такой операции может произойти изменение формы глазного яблока (напоминает песочные часы), сопровождающееся некоторым удлинением глаза. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся отеком сетчатки в макулярной зоне, может наблюдаться сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. Возникновение такого сдвига с известной долей условности можно объяснить уменьшением длины переднезадней оси вследствие проминенции сетчатки кпереди. Глазные болезни. Учебник / под ред. проф. В.Г. Копаевой. Учебная литература для студентов медицинских вузов. Издание четвертое, исправленное и дополненное - Москва : Офтальмология, 2018. - 495 с. - ISBN 978-5-903624-36-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785903624362/?anchor=paragraph_lteb9f#paragraph_lteb9f[(1)]