Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело - кейс 637

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

• на кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой зеленоватого цвета, • одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке, • эпизоды «свистящего» дыхания в ранние утренние часы, проходящие после откашливания мокроты, • повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

• С 50 лет беспокоит хронический кашель с небольшим количеством светлой мокроты, с 56 лет присоединилась экспираторная одышка при физической нагрузке с постепенным снижением её переносимости. • В 60 лет диагностирована ХОБЛ, нерегулярно использует фиксированную комбинацию фенотерола/ипратропия бромида 2 дозы 2-3 раза в день. • В течение последних 3 лет ежегодно, не менее 2 раз, госпитализировался по поводу обострений ХОБЛ, проявлявшихся усилением кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты и экспираторной одышки. Последнее спирометрическое исследование 3 месяца назад: ОФВ1 – 48%. • C 56 лет отмечаются подъёмы АД (максим. цифры 160/100 мм рт.ст.), регулярной терапии не получает. • Настоящее ухудшение в течение 2 дней: после переохлаждения усилился кашель с затруднением дыхания в утренние часы, мокрота приобрела зеленоватый оттенок.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально. • Работал наборщиком в типографии. • Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия в 40 лет. • Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. • Вредные привычки: курит с 18-летнего возраста (20 сигарет в день).

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела – 36,8°C. Избыточного питания, рост – 1,75 м, масса тела – 93 кг, индекс массы тела – 30,4 кг/м2. Кожные покровы: лёгкий диффузный цианоз лица и шейно-воротниковой зоны, отёков нет. Грудная клетка гиперстенической формы, при перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – жёсткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие басовые и дискантовые хрипы в умеренном количестве, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 88 в минуту. АД – 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги. Индекс одышки по шкале mMRC 3.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |==== ^|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м.{nbsp} 4,4-5,0 ж.{nbsp} 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |146 |м.{nbsp} 130-160 ж.{nbsp} 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м.{nbsp} 39-49 ж.{nbsp}35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |1,0 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |36,1 |32,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |260 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |9,8 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |8 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |64 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |24 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |22 |м.{nbsp}2-10 ж.{nbsp}2-15 |====

Общий анализ мокроты

Возраст	64
Количество	5 мл
Запах	нет
Цвет	зеленый
Характер	гнойный
Примеси	нет
Консистенция	вязкая
Эпителий	8-10 кл.
Волокна	нет
Лейкоциты	38-30 в п/зр.
Эритроциты	нет
Эозинофилы	нет
Микобактерии туберкулеза	не обнаружены
Прочая флора	нет
Спирали Куршмана	нет
Кристаллы Шарко – Лейдена	нет
Клетки с признаками атипии	нет

Общий анализ мочи

Белок, глюкоза - отрицательно, эритроциты - нет, лейкоциты 3 в поле зрения (норма 2-4)

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции

[cols=".^6,^4,^.^4,^4,^4,^4"] |==== .2+^|*Показатель* 2+|*До пробы с бронхолитиком* 3+|*После пробы с бронхолитиком* |*Должный/Фактич.* |*% от должных значений* |*Фактич.* |*% от должных значений* |*% изменений* |*ФЖЕЛ, л* |4,6/3,0 |65 |3,3 |71 | |*ОФВ~1~, л/с* |3,5/1,56 |44 |1,66 |47 |6 |*ОФВ~1~/ФЖЕЛ,%* | |52 | |50 | |====

Рентгенография органов грудной клетки

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Пульсоксиметрия

Сатурация SaO2 – 96%.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

клинический анализ кровибактериологическое исследование крови на стерильностьобщий анализ мокротыобщий анализ мочибактериологическое исследование мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)иммунологическое исследование крови (специфический иммуноглобулин E)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
общий анализ мокроты

Обоснование

Для выявления признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), хронической гипоксемии (вторичный эритроцитоз) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]

Для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)] Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) ISBN 978-5-4235-0273-7 (общ.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_08e24f#paragraph_08e24f[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование плевральных полостейбронхоскопияспирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкциирентгенография придаточных пазух носарентгенография органов грудной клеткипульсоксиметрия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
рентгенография органов грудной клетки
пульсоксиметрия

Обоснование

Для выявления обструктивного типа вентиляционных нарушений: • постбронходилятационное снижение соотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70%), • степень тяжести бронхиальной обструкции (постбронходилятационное значение ОФВ1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]

Для выявления гипоксемии У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_9n69ia[(1)]

Диагноз

Какой основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Хронический гнойный бронхит, преимущественно бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжестиХронический бронхит с бронхоэктазами, преимущественно эмфизематозный фенотип, обострение средней степени тяжестиХроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа E (mMRC 3, частые обострения), преимущественно бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжестиХроническая обструктивная болезнь лёгких, крайне тяжёлая степень (GOLD 4), группа E (mMRC 3, частые обострения), преимущественно эмфизематозный фенотип

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа E (mMRC 3, частые обострения), преимущественно бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжести

Обоснование

Критериями диагноза являются: • хронический кашель и одышка при физической нагрузке, • наличие факторов риска ХОБЛ: длительный стаж курения и контакт с профессиональными пылевыми поллютантами, • снижение постбронходилятационных значений ОФВ1/ФЖЕЛ до 50% и ОФВ1 до 47%, что соответствует степени тяжести 3 (GOLD), • индекс одышки по шкале mMRC 3, высокая частота обострений за предшествующий год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl2[(1)]

Диагноз

Какая сопутствующая патология присутствует у пациента?

Отметьте все подходящие варианты.

Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Избыточная масса тела.Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Ожирение I степени.Артериальная гипертензия 1 степени, риск 2. Ожирение II степени.Изолированная систолическая артериальная гипертензия 2 степени, риск 1. Ожирение I степени.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Ожирение I степени.

Обоснование

Согласно клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии 2 степень — это уровень систолического АД 160–179 и/или диастолического 100–109 мм.рт.ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_8rt46m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_g7s57m[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_kkhn53[(4)] Согласно клиническим рекомендациям по ожирению 1 степень это - ИМТ 30,0 - 34,9 (кг/м2)

Диагноз

Дополнительное инструментальное обследование для оценки сопутствующей патологии включает ЭКГ и

Отметьте все подходящие варианты.

чрезпищеводную эхокардиографию, дуплексное сканирование вен нижних конечностейэхокардиографию, дуплексное сканирование вен нижних конечностейэхокардиографию, дуплексное сканирование брахиоцефальных артериймагнитно-резонансную томографию головного мозга, дуплексное сканирование почечных артерий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхокардиографию, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Обоснование

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)] Пациентам с АГ ……. мужчинам старше 40 лет … и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_k3kbau[(2)]

Лечение

Для лечения обострения заболевания следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

небулайзерную терапию короткодействующими бронходилятаторами, муколитики, отхаркивающиетеофиллин, муколитики, спазмолитикинебулайзерную терапию короткодействующими бронходилятаторами, антибиотики, муколитикиингаляционные глюкокортикостероиды, теофиллин, отхаркивающие

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

небулайзерную терапию короткодействующими бронходилятаторами, антибиотики, муколитики

Обоснование

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности. Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями. Согласно результатам лабораторных исследований у данного пациента имеются признаки воспаления. Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_ko6fvc[(2)]

Лечение

Для базисной фармакотерапии ХОБЛ следует назначить комбинацию

Отметьте все подходящие варианты.

длительно действующего антихолинергика и длительно действующего бета2-агонистатеофиллина и короткодействующего бета2-агонистакромона и длительно действующего антихолинергикаантагониста лейкотриеновых рецепторов и теофиллина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительно действующего антихолинергика и длительно действующего бета2-агониста

Обоснование

Учитывая выраженные симптомы (mMRC≥2), показано назначение двойной бронходилятируюшей терапии Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_kl7s0g[(1)]

Лечение

Препаратами выбора для лечения сопутствующей патологии являются

Отметьте все подходящие варианты.

антагонисты минералокортикоидных рецепторов, неселективные бета-блокаторыблокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналовпетлевые диуретики, препараты центрального действияальфа-адреноблокаторы, препараты центрального действия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов

Обоснование

Лечение АГ у пациентов с ХОБЛ должно учитывать влияние классов АГП на нарушение дыхательной функции, неблагоприятные исходы, включая не только обострения ХОБЛ, но также общие сердечно-сосудистые исходы и смертность . Следует также учитывать взаимодействие между АГП и средствами, используемыми для лечения ХОБЛ, такими как бронходилятаторы и ГКС, из-за их возможных прессорных и тахикардических эффектов. Применение АК у пациентов с БА безопасно и даже способствует снижению гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта β2-агонистов. Наравне с изменением образа жизни (в первую очередь — отказом от курения) в качестве стартовой АГТ предопочтительно использование иРААС и АК. Среди иРААС предпочтение следует отдавать БРА из-за риска развития кашля во время лечения иАПФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_o7155m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_e2qcc4[(2)]

Вариатив

В качестве нефармакологических методов лечения основного заболевания следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

аллерген-специфическую иммунотерапию, респираторную поддержкупрекращение курения, лёгочную реабилитациютрансплантацию лёгких, кислородотерапиюлёгочную реабилитацию, высококалорийную диету

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

прекращение курения, лёгочную реабилитацию

Обоснование

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_a9o81o[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_807a17[(2)]

Вариатив

Кратность посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения для данного пациента по основному заболеванию составляет 1 раз в +______+ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

24612

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Кратность посещения врача-терапевта для пациентов с ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3-4 степени в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в 6 месяца/месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]

Вариатив

В рамках диспансерного наблюдения пациента с ХОБЛ 3 стадии помимо общего анализа крови, мокроты, биохимического анализа крови рекомендовано исследование

Отметьте все подходящие варианты.

пресепсинапрокальцитонинаДНК _Pseudomonas aeruginosa_МНО, протромбинового индекса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МНО, протромбинового индекса

Обоснование

В рамках диспансерного наблюдения пациента с ХОБЛ 3 стадии помимо общего анализа крови, мокроты биохимического анализа крови рекомендовано исследование МНО, протромбинового индекса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]

Вариатив

Инструментальные исследования при диспансерном наблюдении по основному заболеванию включают спирометрию и

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметриюрентгенографию органов грудной клетки, диффузионную способность лёгкихрентгенографию органов грудной клетки, фибробронхоскопиюполисомнографию, пульсоксиметрию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию

Обоснование

Начальное обследование пациента осуществляется врачом первичного звена: изучение тяжести жалоб пациента с использованием шкал mMRC, CAT, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой, рентгенографическое обследование грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа E (mMRC 3, частые обострения), преимущественно бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжести

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз