Нефрология - кейс 95

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• общий анализ мочи
• суточная протеинурия
• биохимический анализ крови

Обоснование

Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек. Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab14[(1)]

Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Важнейшими клинико-лабораторными указаниями на заболевание почек являются мочевой синдром и, особенно, протеинурия. + Изменения осадка мочи имеют значение не только для диагностики ХБП, но и, особенно, для распознавания причины либо характера поражения почек и выяснения нозологического диагноза заболевания. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5qrt0c#paragraph_5qrt0c[(1)] Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-4192-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=paragraph_ne9t45#paragraph_ne9t45[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=paragraph_iuf522#paragraph_iuf522[(2)]

Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить потерю белка, оценить объём выделяемой мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_2s61cp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#paragraph_ret8tg[(2)]

Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие/отсутствие признаков нефротического синдрома (гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии), оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, выявить метаболические , электролитные нарушения. Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5b5dhg#paragraph_5b5dhg[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_84ao38#paragraph_84ao38[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5bp7ph#paragraph_5bp7ph[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_lmecv3#paragraph_lmecv3[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_e1d4li#paragraph_e1d4li[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab14[(1)]

Правильный ответ:

• биопсия почки
• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

Показания к биопсии почек у данной пациентки – нетипичное для диабета течение нефропатии, нефротический синдром. У пациентки с небольшой длительностью сахарного диабета 2 типа (5 лет), удовлетворительным медикаментозным контролем гликемии (HbA1c - 6%), в отсутствии специфичных для диабета органных поражений (нет ретинопатии, полинейропатии) быстро сформировался нефротический синдром, что нетипично для диабетического поражения почек и требует исключения другой природы нефропатии, в первую очередь, хронического гломерулонефрита. В этой связи необходимо проведение пункционной биопсии почек. Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-4192-3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=paragraph_v0u1g4#paragraph_v0u1g4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/#paragraph_3uvuki[(1)] Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_27obeh#list_item_27obeh[(1)]

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/tubulointerstitial/#paragraph_7egcm2[(1)]

Правильный ответ:

• проведение онкопоиска

Обоснование

Первоочередная задача обследования больного с впервые выявленной мембранозной нефропатией - исключить вторичные причины заболевания. Больным старшей возрастной группы должен быть проведен онкопоиск с целью исключения паранеопластического характера мембранозной нефропатии. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_k66eru#list_item_k66eru[(1)]

Правильный ответ:

• антител к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)

Обоснование

Антитела к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R-антитела) являются специфическими диагностическими маркерами мембранозной нефропатии (МН), выявляются при идиопатических его формах (70-80% пациентов с МН), отсутствуют при вторичных формах МН и при других первичных и вторичных гломерулонефритах. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_4gj8vq#paragraph_4gj8vq[(1)]

Правильный ответ:

• риска прогрессирования нефропатии

Обоснование

_Низкий риск_ прогрессирования имеют больные мембранозной нефропатией с протеинурией <4 г в сутки, с нормальной функцией почек на момент диагноза и сохраняющие ее в течение 6 месяцев наблюдения _Средний риск_ прогрессирования имеют пациенты с протеинурией 4-8 г в сутки, с нормальной функцией почек и без ее ухудшения в течение 6 месяцев наблюдения _Высокий риск_ прогрессирования имеют больные с протеинурией >8 г в сутки, независимо от состояния функции почек, но особенно в сочетании с нарушенной функцией почек Пациентка имеет средний риск прогрессирования, что определяет необходимость проведения иммуносупрессивной терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ. Ассоциация нефрологов России, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/index.html#list_item_ee3f5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/index.html#list_item_ev4pr[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_13/index.html#list_item_3a8p1[(3)]

Правильный ответ:

• антител к рецептору фосфолипазы А2

Обоснование

Высокие титры антител к PLA2R ассоциированы с: * меньшей вероятностью достижения спонтанной ремиссии * повышенным риском ухудшения функции почек * более высокой частотой рецидива В этой связи обнаружение у пациентов с мембранозной нефропатией высоких титров антител к PLA2R является аргументом в пользу проведения активной иммуносупрессивной терапии. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_4gj8vq#paragraph_4gj8vq[(1)]

Правильный ответ:

• сахарный диабет, ожирение I степени

Обоснование

Дополнительными факторами, неблагоприятно влияющими на течение любого варианта хронического гломерулонефрита, являются сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония, которые способствуют поддержанию внутриклубочковой гипертензии, протеинурии, ускоряют развитие фиброза клубочков и тубулоинтерстиция. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ckdru/[Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России, 2007] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ckdru/index.html#paragraph_lspl4v[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и cтатинов

Обоснование

У пациентки с нефротической формой гломерулонефрита в сочетании с сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертонией с целью воздействия на общие механизмы прогрессирования поражения почек (уменьшение системной и внутриклубочковой гипертензии, нефротоксического действия протеинурии) показан прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (или блокаторов рецепторов ангиотензина II). Для уменьшения нефротоксического действия нефротической гиперлипидемии и профилактики ее сердечно-сосудистых осложнений показано назначение статинов. Пациентка уже принимала данные препараты до развития мембранозной нефропатии, целесообразно продолжить данную терапию, при необходимости - с коррекцией дозы. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_eq3srg#paragraph_eq3srg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_4fb40i#paragraph_4fb40i[(2)]

Правильный ответ:

• соблюдении диеты с ограничением поваренной соли, животных жиров, умеренным ограничением потребления белка

Обоснование

_Диета у пациентов с нефротическим синдромом и умеренной почечной дисфункцией_ направлена на борьбу с задержкой в организме воды и натрия, уменьшение протеинурии и поддержание почечной функции Показано: * ограничение поваренной соли до 6-7 г в сут (2/3 чайной ложки) с максимальным ограничением продуктов, содержащих соль; при выраженных отеках – бессолевая диета; * объем жидкости, выпитой за сутки, не должен превышать объем диуреза более чем на 200-300 мл; * умеренное ограничение потребления белка (0,8г/кг/сут); * ограничение животных жиров (по причине развития нефротической гиперхолестеринемии) {nbsp} Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_256ksl#paragraph_256ksl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_44ur7l#paragraph_44ur7l[(2)]

Правильный ответ:

• тромбозов

Обоснование

У больных мембранозной нефропатией с нефротическим синдромом чаще, чем при других морфологических вариантах гломерулонефрита, развиваются тромботические осложнения, в том числе тромбоз почечных вен (до 29%), тромбозы глубоких вен конечностей (до 17 %), легочные тромбоэмболии (до 17%). Шилов, Е. М. Нефрология / Под ред. Е. М. Шилова. - 2-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 696 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-1641-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970416419/?anchor=paragraph_0nl4ia#paragraph_0nl4ia[(1)] Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_iio302#paragraph_iio302[(1)]

Правильный ответ:

• спонтанных ремиссий

Обоснование

Примерно у 20 % пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией развиваются спонтанные ремиссии нефротического синдрома. Частота достижения спонтанных ремиссий тем ниже, чем более высокая протеинурия выявляется на момент постановки диагноза и чем выше титр антител к PLA2R определяется в сыворотке крови. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_if4i40#paragraph_if4i40[(1)] Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_76fq3e#list_item_76fq3e[(1)]

Правильный ответ:

• низким риском прогрессирования

Обоснование

Больным мембранозной нефропатией без нефротического синдрома с нормальной функцией почек (низкий риск прогрессирования) не целесообразно проведение иммуносупрессивной терапии, так как риск развития почечной недостаточности у них минимален, и они не подвержены опасным проявлениям НС. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_dfnsa4#paragraph_dfnsa4[(1)]