Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент З. 55 лет обратился в поликлинику к участковому врачу.
Жалобы
Слабость, утомляемость. Приступы удушья на фоне кашля, при выходе на холод, купируется сальбутамолом (1 доза 1 раз в день). Приступообразный кашель, утром после подъема с постели, днем на холоде и после физической нагрузки. Утром кашель со скудной мокротой белого цвета, тягучей консистенции. Чувство заложенности в груди.
Анамнез заболевания
Больным считает себя 12 месяцев, когда после перенесенной пневмонии стал отмечать учащение приступов кашля.
3 месяца назад, переночевав на открытом воздухе, появился озноб, сухой непрерывный кашель со скудно отделяемой мокротой. На следующий день обратился в поликлинику по месту жительства, где назначили лечение (какие препараты не помнит). На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, жалоб не предъявлял.
Неделю назад начался такой же кашель, и появилась смешанная одышка при физических нагрузках, в течение недели все симптомы нарастали, что заставило обратиться больного в поликлинику.
Анамнез жизни
* Родился доношенным ребенком в полной семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.
* Работает шофером по настоящее время.
* Семейный анамнез: в семье 3 человек: он, супруга, дочь.
* Бытовой анамнез: живет в 2-хкомнатной квартире общей площадью 44 м2 со всеми удобствами, дочь живет отдельно. Личная гигиена соблюдается.
* Перенесенные заболевания, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась. ОИМ отрицает, ОНМК отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая, Рост 178 см, вес 98 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Движения в суставах свободные, ограничений нет.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. SpO2-95%, ЧДД 20 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентная. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация - дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям, усиливаются при форсированном выдохе, выдох удлинён.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. АД 130/80 мм рт.ст. Верхушечный толчок определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме. При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Живот при пальпации безболезненный, стул регулярный, оформленный, печень по краю рёберной дуги.
Результаты инструментальных методамов обследования
Спирометрия с пробой (с бронходилататором)
До пробы: ОФВ1-51%, ФЖЕЛ-80%, ОФВ1/ФЖЕЛ-74%, после пробы ОФВ1-74%, ФЖЕЛ-86%, ОФВ1/ФЖЕЛ-81%. Прирост ОФВ1 на 24%.
Рентгенография органов грудной клетки
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях затемнений нет, лёгочный рисунок усилен. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Электрокардиография
*Заключение:* ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту, ЭОС влево. Дополнение по обследованиям: Блокада правой ветви левой ножки пучка Гисса
Результаты лабораторных методов обследования
Фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
20 ppb (норма <25 ppb)
Анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желтый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 10-15 в поле зрения |
| эритроциты | 5-10 в поле зрения |
| эозинофилы | 2% |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | 10-15 в поле зрения |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | + |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | + |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
