Детская кардиология - кейс 71

Правильный ответ:

• определение уровня антистрептолизина-О (АСЛО)
• посев крови
• исследование уровня кардиоспецифических ферментов
• определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР)

Обоснование

Рекомендовано выявление хронического очага инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, патология полости рта, холецистит), являющегося источником длительной интоксикации и сенсибилизации, потенциальным источником инфекции миокарда (особенно тонзиллогенной), дополнительно проводятся исследования антистрептолизина-О (АСЛО), посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией флоры и определением ее чувствительности к антимикробным препаратам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_jkt4q[(1)]

Для выявления этиологического фактора миокардита рекомендовано проведение серологического обследования, при необходимости бактериологического обследования, а также молекулярно-биологического исследования (полимеразно-цепной реакции (ПЦР)) СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#list_item_mvb5n[(1)]

Рекомендовано исследование активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназы (КФК) с отдельным исследованием сердечной фракции. Исследование тропонина и его изоферментов в острый период считают высоко информативным. Рекомендовано определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР), как специфического маркера СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_mbvgvc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_3dfa3b[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_mqmac8[(3)]

Рекомендовано определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР), как специфического маркера СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_mqmac8[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиография в 12 отведениях
• эхокардиография
• рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) в покое и проведение холтеровского мониторирования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_e04811[(1)]

Рекомендовано проведение эхокардиографии с допплерографией для выявления дилатации полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, локальных гипокинезов, признаков отека миокарда при остром миокардите. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_psp3fr[(1)]

Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_t551hc[(1)]

Правильный ответ:

• Острый миокардит

Обоснование

Миокардит - это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или токсической этиологии. Миокардит может быть как самостоятельным патологическим процессом, так и сопутствовать инфекционным или системным заболеваниям, таким как дифтерия, корь, системные васкулиты, болезни соединительной ткани, инфекционный эндокардит и др. Впервые термин «миокардит» был предложен G. Sobernheim в 1837 г. Определение «воспалительная кардиомиопатия», обозначающее хронический миокардит с миокардиальной дисфункцией, было предложено рабочей группой экспертов ВОЗ в рекомендациях по классификации кардиомиопатий в разделе «специфическая кардиомиопатия» в 1995 г. В медицинской литературе продолжают использовать оба термина. При этом воспалительную кардиомиопатию (КМП) ряд авторов ассоциируют с вирусиндуцированным миокардитом и дифференцируют по наличию (при миокардите) или отсутствию (при воспалительной КМП) маркеров вирусной инфекции в биоптатах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)] Наличие миокардита рекомендуется предполагать в ситуациях у всех детей, независимо от возраста, у которых впервые появились симптомы сердечной недостаточности… https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_c050jo[(2)] Пациенты предъявляют жалобы на слабость, усталость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, кашель при перемене положения тела, а также необъяснимый обморок, ощущения «перебоев» в сердце, наличие острых гастроинтестинальных проявлений (тошнота, рвота, диарея), снижение аппетита https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_sje5m8[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_7pptsi[(4)]

Правильный ответ:

• вирусную

Обоснование

Наиболее частой причиной миокардита у детей является вирусная инфекция. В настоящее время этиология вирусных миокардитов значительно варьирует в зависимости от возраста, географического региона, популяции, а также имеет тенденцию меняться с течением времени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_735ors[(1)]

Правильный ответ:

• магнитно-резонансная томография сердца

Обоснование

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с использованием парамагнитных контрастных средств детям с подозрением на миокардит при стабильном состоянии с целью диагностики заболевания, при наличии в медицинской организации необходимого оборудования. При технической невозможности выполнения МРТ сердца с контрастированием с использованием ПМКС в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена маршрутизация пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_mh9je1[(1)]

Правильный ответ:

• < 2 недель

Обоснование

Впервые возникшая, необъяснимая СН, продолжительностью < 2 недель с нормальными размерами или дилатированным ЛЖ и гемодинамическими нарушениями Впервые возникшая, необъяснимая СН, продолжительностью от 2 недель до 3 месяцев с дилатированным ЛЖ, не поддающаяся лечению в течение 1-2 недель или при развитии ЖТ, АВ - блокады II - III степени https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_266/#paragraph_qfnvr[(1)]

Правильный ответ:

• дилатационной кардиомиопатией

Обоснование

При дифдиагностике с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) решающее значение имеет постепенное развитие симптомов застойной сердечной недостаточности, отсутствие или минимальные лабораторные признаки воспаления, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии. Несмотря на существующие критерии диагностики миокардитов и кардиомиопатий (заболеваний миокарда неизвестной этиологии, по определению ВОЗ), дифференциальная диагностика этих состояний, особенно у детей первого года жизни, очень сложна, так как между ними существует не только клиническое и патогенетическое, но и морфологическое сходство, общность электрокардиографических и эхокардиографических характеристик. Эндомиокардиальная биопсия миокарда, показанная в этих случаях, часто (но не всегда) подтверждает диагноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_a2a7d8[(1)]

Правильный ответ:

• постельный режим в течение 2-8 недель

Обоснование

Рекомендован постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы. Рекомендовано полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста) Питьевой режим рекомендуется контролировать диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_pnpv5l[(1)]

Правильный ответ:

• блокаторы β-адренергических рецепторов

Обоснование

Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_259[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_259/#paragraph_oge82[(1)]

Правильный ответ:

• 0,2

Обоснование

Рекомендовано назначение иАПФ при всех стадиях ХСН. Каптоприл – 0,15-0,3 мг/кг/24ч в 3 приема, макс. 18,75 мг/24ч, перорально (для детей 0-18 лет, препарат выбора у детей < 1 года). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP401_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP401_2/#list_item_sclfrn[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP401_2/#table11[(2)]

Правильный ответ:

• предупреждении вирусных инфекций

Обоснование

Профилактика острого миокардита заключается в предупреждении вирусных инфекций: ведение здорового образа жизни, а также регулярные профилактические осмотры, санация очагов хронической инфекции, избегать контакта с больными вирусными заболеваниями. Важно проведение своевременной вакцинации ребенка по национальному календарю. Раннее выявление заболевания поможет предотвратить его трансформацию в Дилатационную кардиомиомапатию. Все пациенты с миокардитами нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства, в случае хронического течения заболевания с клиникой сердечной недостаточности ребенок должен регулярно обследоваться стационарно для проведения обследования и коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_chfu3s[(1)]

Правильный ответ:

• 6-12 месяцев

Обоснование

Прививки противопоказаны в течение 6мес-1 года после перенесенного острого или подострого кардита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_e5sms5[(1)]