Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 441

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 47 лет, направлена участковым терапевтом в стационар.

Жалобы

на повышение температуры тела до 39°С, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боль в груди при кашле, глубоком дыхании, общую слабость, потливость, недомогание.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 5 дней, когда после переохлаждения внезапно повысилась температура тела до 39°С, появились сухой кашель, выраженная общая слабость. На третий день стала отходить желто-зеленая мокрота, появилась боль в грудной клетке, связанная с дыханием и кашлем. Принимала жаропонижающие средства, отхаркивающие, но лихорадка сохранялась, обратилась к терапевту и была направлена в стационар.

Анамнез жизни

Росла и развивалась нормально. + Перенесенные заболевания: периодические ОРВИ, артериальная гипертензия, хронический гастрит. + Туберкулез, туберкулезный контакт, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. + Наследственность по легочным заболеваниям не отягощена. + Аллергоанамнез не отягощен. + Работает учителем начальных классов. Профессиональных вредностей не имеет. + Проживает в благоустроенной квартире с мужем и сыном 18 лет. + Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, чистые, небольшой акроцианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Температура тела 38,5оС. + При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧДД 22 в минуту. SpO2 93%. Перкуторно притупление легочного звука в нижних отделах с обеих сторон. Аускультативно: ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах с обеих сторон, мелкопузырчатые влажные хрипы. + Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 90 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. + Язык обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторного метода обследования

Клинический анализ крови

Гемоглобин - 142 г/л + Эритроциты – 4,5 х 1012/л + Гематокрит - 46% + Лейкоциты – 15,3 х 109/л + Палочкоядерные - 12% + Сегментоядерные - 53% + Эозинофилы - 1% + Моноциты - 9% + Лимфоциты - 20% + СОЭ – 36 мм/час + Тромбоциты - 246 х 109/л + *Заключение:* лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ

Определение С-реактивного белка

СРБ – 88 мг/л + *Заключение:* повышение уровня СРБ

Общий анализ мокроты

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании - большое количество Srtepotoccus pneumonia. Альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено + Анализ чувствительности микроорганизмов к антибиотикам: выявлен S.Pneumoniae в диагностически значимом титре 106, чувствительный к Ампициллину, Цефотаксиму, Цефтазидиму, Левофлоксацину, Амоксиклаву, Цефтриаксону

Общеклинический анализ мочи

Прозрачная, соломенно-желтая, удельный вес 1019, белок отрицательный, сахар отрицательный, лейкоциты 1-2 в п/з, эпителий единичный.

Цитологический анализ мокроты

Атипичные клетки не выявлены

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорная рентгенография органов грудной полости

Корни легких расширены, малоструктурные. Легочный рисунок усилен. Инфильтрация легочной ткани в нижних долях обоих легких

Пульсоксиметрия

SpO2 – 93%

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

определение С-реактивного белкаобщий анализ мокротыобщеклинический анализ мочиклинический анализ кровицитологический анализ мокротымикроскопия мокроты с окраской по Романовскому

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение С-реактивного белка
общий анализ мокроты
клинический анализ крови

Обоснование

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_27pko[(1)]

Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты. В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен ТА Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_fvm37[(1)]

Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильнолимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4х109/л, тромбоцитопения <100х109/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_2u98v[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

пульсоксиметриясрединная томография органов грудной полостирентгеноскопия органов грудной полостиобзорная рентгенография органов грудной полостикомпьютерная томография с ангиопульмонографией легких

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пульсоксиметрия
обзорная рентгенография органов грудной полости

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_1vqng[(1)]

Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_bspgj[(1)]

Диагноз

С учетом полученных данных пациентке можно выставить клинический диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, тяжелое течение. ДН 1 стИБС. Нестабильная стенокардияБронхиальная астма, неаллергическая, средней степени тяжести, обострениеХОБЛ, средней степени тяжести, группа В, тяжелое обострение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, тяжелое течение. ДН 1 ст

Обоснование

Диагноз выставлен на основании: - Жалоб, анамнеза, физикальных данных, лабораторных, рентгенологических методов исследования, показателей пульсоксиметрии Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_nt3lv[(1)]

Диагноз

В случае обнаружения на рентгенограмме ОГП изменений, нетипичных для пневмонии, рекомендуется дополнительное исследование

Отметьте все подходящие варианты.

КТ органов брюшной полостиспирометрияфибробронхоскопияКТ органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

КТ органов грудной клетки

Обоснование

У части больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_nt3lv[(1)]

Диагноз

С целью оценки прогноза у пациентов ВП рекомендуется использовать шкалу

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

CURB/CRB-65
PORT

Обоснование

Всем амбулаторным и госпитализированным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65 Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]

У госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]

Диагноз

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать

Отметьте все подходящие варианты.

критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COPшкалу HAS-BLEDтест АСТCAT- тест

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP

Обоснование

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 2.6 Оценка тяжести ВП и прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_hajuh[(1)]

Лечение

Для эмпирической терапии при тяжелой ВП препаратами выбора являются

Отметьте все подходящие варианты.

левофлоксацин внутрьмакролиды парентеральноамоксициллин/клавуланат внутрьингибитор-защищенные пенициллины и ампициллин, альтернативными – респираторные фторхинолоны

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибитор-защищенные пенициллины и ампициллин, альтернативными – респираторные фторхинолоны

Обоснование

АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП + АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ являются ИЗП и ампициллин, альтернативными – РХ Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.4 Лечение госпитализированных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_v1mfu[(1)]

Лечение

Препаратом выбора у амбулаторных пациентов с нетяжелой ВП с сопутствующими заболеваниями и/или принимавших за последние 3 месяца АМП ≥2 дней, и/или имеющих другие факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, является

Отметьте все подходящие варианты.

амоксициллин внутрьципрофлоксацин внутрьампициллин парентеральноИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ парентерально

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ парентерально

Обоснование

АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_v1mfu[(1)]

Лечение

К критериям эффективности антибактериальной терапии (АБТ) относятся

Отметьте все подходящие варианты.

снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП через неделю после начала леченияснижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП при выписке на работуснижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки, в течение 48-72 часов после начала лечениясохранение интоксикации, одышки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки, в течение 48-72 часов после начала лечения

Обоснование

У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_856du[(1)]

Лечение

Важнейшим критерием выбора АБП для второго этапа ступенчатой терапии (переход на пероральный прием) является

Отметьте все подходящие варианты.

высокая и предсказуемая биодоступность АБП при приеме внутрьширота антимикробного спектрастоимость препаратаформа выпуска препарата

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

высокая и предсказуемая биодоступность АБП при приеме внутрь

Обоснование

Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух лекарственных форм (для в/в введения и приема внутрь) одного и того же АБП. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.4 Лечение госпитализированных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_2a4s5[(1)]

Вариатив

Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,2ºС после перенесенной пневмонии может быть связан с

Отметьте все подходящие варианты.

постинфекционной астениейпарапневмоническим плевритомхрониосепсисомвторичным иммунодефицитом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

постинфекционной астенией

Обоснование

При отсутствии других признаков бактериальной инфекции субфебрилитет может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки. В подавляющем большинстве случаев разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#table_839im[(1)]

Вариатив

Диспансерное наблюдение после перенесенной внебольничной пневмонии является

Отметьте все подходящие варианты.

необязательнымобязательным в течение 6 месяцевобязательным в течение 3 месяцевобязательным в течение года

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

необязательным

Обоснование

Так как внебольничная пневмония является острым заболеванием, в диспансеризации такие пациенты не нуждаются. «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_4qm50[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, тяжелое течение. ДН 1 ст

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, тяжелое течение. ДН 1 ст