Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 192

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемный покой родильного дома (стационар II уровня) обратилась первобеременная 18 лет со сроком беременности 32 недели 4 дня.

Жалобы

На обильные жидкие выделения из влагалища.

Анамнез заболевания

Вышеуказанные жалобы появились в течение последнего часа. Пациентка состоит на учете в женской консультации, последний визит в сроке 25 недель

Анамнез жизни

*Соматический анамнез:* Детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ - редко. Хронические заболевания отрицает. *Гинекологический анамнез:* не отягощен *Акушерский анамнез:* I беременность – данная, наступила самопроизвольно. *Течение беременности:* срок беременности определен по mensеs Беременность до настоящего времени протекала без осложнений, скрининг 1-го триместра – низкий риск, ультразвуковой скрининг 2 триместра – ВПР плода не выявлено. Прием препаратов: йодомарин 250мкг/сут (по настоящее время. Общая прибавка массы тела за беременность 9 кг. По данным УЗИ: Беременность 32 недели 4 дня. Один живой плод в головном предлежании, продольном положении. Предполагаемая масса плода 1980г, 29 процентиль. Фето-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы. Количество околоплодных вод – маловодие.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 171 см, масса тела 68 кг. АД 115/70 мм.рт.ст., PS 85 уд/мин, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, t тела 36.7°С. Живот в доступных пальпации отделах – безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Матка при пальпации возбудима. Шевеления плода ощущает. Пельвиометрия: D. spinarum 26 см, D. сristarum 28 см, D. trochanterica 31 см, С. еxterna 19 см.

Результаты лабораторных методов обследования

С-реактивный белок

С- реактивный белок 3,12 (норма 0-5)

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед изм	Норма
Лейкоциты / WBC	8.76	10^9^/L	3,8 - 9,7
Эритроциты / RBC	4.38	10^12^/L	3,8 - 4,7
Гемоглобин / HGB	125	g/L	117 - 145
Гематокрит / HCT	0.369	L/L	0,34 - 0,45
Средний объём эритроцита / MCV	84.2	fL	78 - 100
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	28.5	pg	27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	33.9	g/dL	31 - 37
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	41.3	fL	35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	13.6	%	11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT	194	10^9^/L	150 - 400
Анизоцитоз тромбоцитов / PDW	15.4	fL	5 - 30
Средний объём тромбоцита / MPV	11.9	fL	9,4 - 12,3
Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR	37.9	%	13 - 43
Тромбокрит / PCT	0.23	%	0,1 - 0,4
Незрел. гран. (отн) / IG%	0.2	%	0 - 0,9
Нейтрофилы (отн) / NEUT%	71.6	%	42 - 75
Лимфоциты (отн) / LYMPH%	19.8	%	18 - 42
Моноциты (отн) / MONO%	5.6	%	2 - 11
Эозинофилы (отн) / EO%	0.7	%	0 - 5
Базофилы (отн) / BASO%	0.3	%	0 - 1
Незрел. гран. (абс) / IG#	0.02	10^9^/L	0 - 0,1
Нейтрофилы (абс) / NEUT#	5.60	10^9^/L	1,8 - 7,7
Лимфоциты (абс) / LYMPH#	1.39	10^9^/L	1 - 4
Моноциты (абс) / MONO#	0.66	10^9^/L	0,09 - 0,8
Эозинофилы (абс) / EO#	0.08	10^9^/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс) / BASO#	0.03	10^9^/L	0 - 0,15

Вопросы по задаче

План обследования

При решении о выжидательной тактике показана госпитализация данной пациентки в

Отметьте все подходящие варианты.

родильное отделение при многопрофильной больницеотделение патологии беременностиотделение реанимации и интенсивной терапиидневной стационар при многопрофильной больнице

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отделение патологии беременности

Обоснование

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_ps6h83[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_q5gvhn[(2)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза у данной пациентки лабораторными методами исследования являются определение

Отметьте все подходящие варианты.

маркеров преэклампсииС-реактивного белкаанализа мочи по Нечипоренкообщего анализа мочиклинического анализа крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

С-реактивного белка
клинического анализа крови

Обоснование

Объем лабораторного обследования: • посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам - при первом осмотре в зеркалах; • общий анализ крови - лейкоциты, формула — 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции; • определение С-реактивного белка в крови, как предиктора хориоамнионита; • оценка состояния плода - УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2-3 дня. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_uf2rnk[(1)]

Диагноз

У данной пациентки предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Преждевременный разрыв плодных оболочекУгрожающие очень ранние преждевременные родыБактериальный вагинитУгрожающие ранние преждевременные роды

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Обоснование

Маловодие по данным УЗИ в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз дородового излития околоплодных вод. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#1_4_span_class_underline_Особенности_кодирования_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_по_Международной_статистической_классификации_болезней_и_проблем_связанных_со_здоровьем_span[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#link2[(2)]

Диагноз

Для подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод необходимо проведение теста с определением

Отметьте все подходящие варианты.

провоспалительного интерлейкина 6плацентарного α-микроглобулина-1фетального фибронектинаматриксных металлопротеиназ 8 и 9

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

плацентарного α-микроглобулина-1

Обоснование

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза: - предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час; - произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз; - провести «цитологический тест» (симптом «папоротника»; частота ложноотрицательных ответов более 20 %); - использовать одноразовые тест-системы, основанные на определении нефосфорилированной формы протеина-1, связанного с инсулиноподобным фактором роста или плацентарного а-микроглобулина-1, для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом; - провести УЗИ - маловодие в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз дородового излития околоплодных вод. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_oehgj6[(1)]

Лечение

Учитывая срок беременности, наличие регулярных схваток (4 за 20 мин) и раскрытия маточного зева менее 3 см, не рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

начинать токолитическую терапиюпроведение профилактику РДС плодаперевод в стационар III уровняпроведение амниоинфузии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проведение амниоинфузии

Обоснование

При поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИОВ при сроке беременности до 34 недель рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня. При сроке беременности до 33 недель 6 дней, наличием регулярных схваток (4 за 20 мин) и раскрытия маточного зева менее 3 см показано: - Перевод в стационар 3-й группы - Начать профилактику РДС - Начать токолиз NB! Проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии неэффективно. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_ng4je7[(1)]

Лечение

При выборе выжидательной тактики у данной пациентки в листе наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа необходимо отражать

Отметьте все подходящие варианты.

артериальное давлениетемпературу телаотносительное число нейтрофиловабсолютное число лейкоцитов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

температуру тела

Обоснование

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа: - температуры тела; - пульса; - ЧСС плода; - характера выделений из половых путей; - родовой деятельности. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_417i5r#paragraph_417i5r[(1)] Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_ih2i8d[(1)]

Лечение

Учитывая срок беременности, показан перевод беременной в перинатальный центр (стационар III) уровня, в данном случае проведение токолиза возможно на период не более +_____+ часов

Отметьте все подходящие варианты.

2448612

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Профилактическое использование токолитиков неэффективно. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_7i1525[(1)]

Лечение

У данной пациентки при дородовом излитии околоплодных вод антибактериальную профилактику следует начать

Отметьте все подходящие варианты.

после получения результатов посевов отделяемого из влагалищас началом родовой деятельностив послеродовом периодесразу после постановки диагноза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сразу после постановки диагноза

Обоснование

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сутками). Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_70usr6[(1)]

Лечение

Данной пациентке врач приемного отделения в качестве антибиотикопрофилактики назначил Амоксиклав 1,2 х 3 раза/день на 3 дня внутривенно. Отменив данные назначения, Вы объясняете коллеге, что данный антибиотик

Отметьте все подходящие варианты.

обладает высокой частотой формирования антибиотикорезистентности микрофлорыпротивопоказан для применения у беременных в сроке беременности менее 36 недельобладает риском развития некротизирующего энтероколита у новорожденногоприменяется с частотой не менее 4 раз в день и длительностью не менее 7 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обладает риском развития некротизирующего энтероколита у новорожденного

Обоснование

При дородовом излитии околоплодных вод не должен использоваться амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_83fcoi[(1)]

Лечение

Показанием для отмены антибактериальной терапии у данной пациентки будут являться нормальные показатели +___________________+ в течение 2 суток

Отметьте все подходящие варианты.

лейкоцитарной формулытемпературы телачастоты сердечных сокращений плодаартериального давления

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

температуры тела

Обоснование

Показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 2 суток. Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#list_item_70usr6[(1)]

Вариатив

Для постановки данной пациентке диагноза хориоамнионит необходимо наличие

Отметьте все подходящие варианты.

гипотонии у матери (АД ˂ 90/60 мм.рт.ст.)брадикардии у плода (> 100 уд/мин)лихорадки у матери (выше 38°С)маловодия (индекс амниотической жидкости ˂ 5)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лихорадки у матери (выше 38°С)

Обоснование

Признаки хориоамнионита: • лихорадка матери (выше 38°С); • тахикардия плода (> 160 уд/мин); • тахикардия матери (> 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными; • выделения из влагалища с гнилостным запахом; • повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции). Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8., глава ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, стр.217 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_979fv3#paragraph_979fv3[(1)] Клинические рекомендации РОАГ «Преждевременные роды» 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/[Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pregdevremen/#paragraph_ap23gv[(1)]

Вариатив

При развитии хорионамнионита оптимальная тактика ведения данной пациентки состоит в

Отметьте все подходящие варианты.

экстренном оперативном родоразрешении путем кесарева сеченияпролонгировании беременности с применением антибактериальной терапиидинамическом наблюдении за состоянием беременной и плодаиндуцированном родоразрешении через естественные родовые пути

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

индуцированном родоразрешении через естественные родовые пути

Обоснование

Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8., глава ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, стр.217 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_ga41ms#paragraph_ga41ms[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Преждевременный разрыв плодных оболочек