Ваш городВся Россия
+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Неврология - кейс 388

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 45 лет поступила в неврологическое отделение для подбора терапии.

Жалобы

на нарастающую в течение последнего года слабость и скованность в ногах, дрожание рук, а также пошатывание при ходьбе, усиливающееся в тёмное время суток.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые возникло лёгкое пошатывание в обе стороны при ходьбе. Считала, что это связано с переутомлением, и к врачу не обращалась. Через 2-3 недели симптоматика полностью регрессировала. Однако через 1 год пошатывание возобновилось, кроме того, пациентка стала отмечать слабость в ногах. Лечилась стационарно, но назначаемых препаратов не помнит. На фоне лечения слабость и пошатывание уменьшились, но полностью не прошли. Ещё через 6-8 месяцев заметила дрожание в руках, которое мешало выполнению точных движений. На протяжении следующих лет описанная симптоматика несколько раз нарастала, но на фоне лечения значительно регрессировала, и между такими «обострениями» оставалась стабильной. Однако на протяжении последнего года между периодами резкого усугубления симптоматики слабость, скованность в ногах и пошатывание при ходьбе продолжают нарастать.

Анамнез жизни

* живёт в деревне * какие-либо неврологические заболевания у родственников отрицает * хронических заболеваний нет * замужем, имеет 2-х взрослых детей * не работает (в прошлом – доярка) * профессиональных вредностей не имела * не курит, алкоголем не злоупотребляет * аллергии к лекарственным препаратам не отмечала * 15 лет назад – перелом костей плеча с установлением металлической спицы

Объективный статус

Физикальный статус в норме. АД – 130/80 мм рт.ст., пульс – 66 в 1 мин. Поля зрения, ориентировочно, в норме. Нистагма нет. Лицо симметрично. Глотание, артикуляция, фонация не нарушены. Сила в руках – 5 баллов. Сила в проксимальных отделах ног – 3 балла, в дистальных отделах – 4 балла. Тонус в руках не изменён, в ногах повышен по спастическому типу с симптомом «складного ножа». Сухожильные рефлексы на руках средней живости, на ногах – высокие, с расширенными зонами и клонусами стоп. Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и Оппенгейма с 2-х сторон. Походка атактическая, с нарастанием атаксии при закрывании глаз. Интенционный тремор и дисдиадохокинез в руках, небольшая интенция при выполнении пяточно-коленной пробы. Асинергии Бабинского нет. Мимопопадание при выполнении координационных проб с закрытыми глазами. Положительная проба Ромберга. Нарушение суставно-мышечного чувства в стопах. Поверхностная чувствительность сохранна. Тазовые функции сохранны.

Вопросы по задаче

Диагноз

Развитие пареза в ногах обусловлено поражением +____________+ спинного мозга

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • боковых канатиков

Обоснование

Гиперрефлексия, мышечная гипертония и наличие патологических рефлексов являются симптомами центрального пареза. Он развивается при поражении кортико-спинальных путей, проходящих в боковых канатиках спинного мозга. В.А.Парфенов, Н.Н. Яхно, Г.Ю. Евзиков. Нервные болезни. Учебник. Москва: МИА, 2018 г., 494с. Глава 2.1 Центральный и периферический парез.с.33 https://library.mededtech.ru/rest/documents/Nervnye_bolezni/?anchor=paragraph_nk03r4#paragraph_nk03r4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Nervnye_bolezni/?anchor=paragraph_acva3k#paragraph_acva3k[(2)]

Диагноз

Учитывая указанные особенности атактического синдрома, наиболее вероятной локализацией поражения являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • полушария мозжечка

Обоснование

Полушария мозжечка принимают преимущественное участие в регуляции мышц конечностей, что проявляется динамической атаксией. При поражении червя мозжечка дискоординация проявляется в мышцах туловища, но у пациентки асинергия Бабинского отсутствует. В.А.Парфенов, Н.Н. Яхно, Г.Ю. Евзиков. Нервные болезни. Учебник. Москва: МИА, 2018 г., 494с. Глава2.3.3. Клинические проявления нарушений координации, типы атаксии, топический диагноз. С.58 https://library.mededtech.ru/rest/documents/Nervnye_bolezni/?anchor=paragraph_mr41bj#paragraph_mr41bj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Nervnye_bolezni/?anchor=paragraph_qiufg0#paragraph_qiufg0[(2)]

Диагноз

Предположительным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Рассеянный склероз

Обоснование

Рассеянный склероз характеризуется «рассеянностью в пространстве», о чём свидетельствует наличие нескольких клинически или радиологически определяемых очагов поражения, и «рассеянностью во времени», что проявляется периодически возникающими эпизодами различной неврологической симптоматики. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_jm5vdv#paragraph_jm5vdv[(1)]

План обследования

Для подтверждения диагноза пациентке необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • исследование ликвора на олигоклональные антитела

Обоснование

Проведение МРТ пациентке в данном случае невозможно вследствие наличия металлической конструкции в руке. В таких случаях для подтверждения диагноза возможно определение олигоклональных антител (IgG) в ликворе. При рассеянном склерозе они выявляются у 85-90% пациентов. Появившись однажды, они присутствуют в цереброспинальной жидкости постоянно. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_79kvgk#paragraph_79kvgk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_ruiibk#paragraph_ruiibk[(2)]

План обследования

Для подтверждения «рассеянности в пространстве» пациентке можно провести исследование

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • вызванных потенциалов

Обоснование

Исследование вызванных потенциалов головного мозга позволяет выявлять поражение центральной нервной системы на разных уровнях и рекомендуется при невозможности использовать нейровизуализацию. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_79kvgk#paragraph_79kvgk[(1)]

Диагноз

Тип течения заболевания у пациентки

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • вторично-прогрессирующий с обострениями

Обоснование

Вторичное прогрессирование сменяет ремиттирующее течение рассеянного склероза и характеризуется неуклонным нарастанием неврологического дефицита. На этом фоне возникают обострения, однако и между ними симптоматика, в отличие от ремитирующего типа течения, продолжает нарастать. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_9g0jg3#paragraph_9g0jg3[(1)]

Лечение

С учётом типа течения заболевания пациентке следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • высокодозный интерферон бета

Обоснование

Из всех существующих препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), для вторично-прогрессирующего рассеянного склероза с обострениями доказанной эффективностью обладают только высокодозные интерфероны бета. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_855do7#paragraph_855do7[(1)]

Лечение

Наиболее частыми нежелательными явлениями интерферонов бета являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гриппоподобные симптомы

Обоснование

Гриппоподобные симптомы на фоне приёма интерферонов бета (интерфероновый грипп) возникают у большей части пациентов, особенно в первые месяцы их применения. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_i7cu3b#paragraph_i7cu3b[(1)]

Лечение

С целью профилактики осложнений назначения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, в данном случае рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • титрование вводимой дозы

Обоснование

Для профилактики возникновения гриппоподобного синдрома в течение недели вводят четверть дозы, затем каждую неделю увеличивают её также на четверть дозы. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_i7cu3b#paragraph_i7cu3b[(1)]

Лечение

Целью применения интерферона бета в данном случае является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • профилактика обострений

Обоснование

При вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе, протекающем с обострениями, интерферон бета назначается с целью их профилактики. На само прогрессирование заболевания он не оказывает влияния. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_855do7#paragraph_855do7[(1)]

Лечение

При назначении интерферона бета необходимо контролировать уровень

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • печёночных ферментов

Обоснование

На фоне применения интерферонов бета уровень печёночных ферментов может повышаться. В связи с этим необходима проверка их уровня каждые 3 месяца. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_i7cu3b#paragraph_i7cu3b[(1)]

Лечение

Миорелаксанты для снижения повышенного мышечного тонуса следует назначать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • путём индивидуального подбора дозы

Обоснование

Миорелаксанты назначают путём индивидуального подбора дозы, так как значительное снижение мышечного тонуса может привести к нарастанию слабости. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_2cg3ag#paragraph_2cg3ag[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Рассеянный склероз

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.