Фтизиатрия - кейс 208

Правильный ответ:

• микробиологическое исследование мокроты
• диаскинтест

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_4t4bue[(1)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Проводится рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография https://library.mededtech.ru/rest/documents/mp3.1.2.0078-13/[Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (утв. Приказом Минздрава России от 29.12.2014 г. N 951)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mp3.1.2.0078-13/index.html#list_item_h43u16[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого МБТ (+)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: контакта с мужем, больным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада МБТ+, развитием в последний месяц интоксикационного синдрома (слабость, потливость, понижение трудоспособности); Типичной локализации процесса - по данным рентгенологической диагностики органов грудной клетки - в верхней доле правого легкого в S 2 участок затемнения 2,5 см., неоднородной структуры с нечеткими контурами, округлой формы средней интенсивности, в окружающей легочной ткани очаги отсева. Иммунодиагностики туберкулеза: Диаскинтест - гиперергический результат - папула 18 мм. Методом ПЦР – выявлена ДНК МБТ, чувствительность к рифампицину сохранена. При посеве на жидкие питательные среды (BACTEC) обнаружен скудный рост МБТ, чувствительность к противотуберкулезным препаратам первого ряда сохранена. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_ujoo6[(1)]

Правильный ответ:

• микробиологическое исследование мокроты, микроскопию, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды

Обоснование

Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительному

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_rk40oo[(1)]

Правильный ответ:

• двукратно

Обоснование

Перед назначением режима химиотерапии: * проводится двукратное культуральное исследование диагностического материала с последующим определением лекарственной чувствительности возбудителя на жидких и плотных питательных средах https://library.mededtech.ru/rest/documents/mp3.1.2.0078-13/[Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (утв. Приказом Минздрава России от 29.12.2014 г. N 951)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mp3.1.2.0078-13/index.html#list_item_pv0cnf[(1)]

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин (рифабутин), пиразинамид, этамбутол (стрептомицин)

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида{asterisk}{asterisk}, рифампицина{asterisk}{asterisk}, пиразинамида{asterisk}{asterisk} назначение этамбутола{asterisk}{asterisk} или стрептомицина{asterisk}{asterisk} для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной ком бинации препаратов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_lm56na[(1)] В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_5345jo[(2)]

Правильный ответ:

• клинический анализ крови и мочи не реже 1 раза в месяц

Обоснование

Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: * общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи - в интенсивной фазе не реже 1 раза в месяц https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_af2tn0[(1)]

Правильный ответ:

• окулистом

Обоснование

Перед началом химиотерапии также проводят осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_nk109g[(1)]

Правильный ответ:

• продолжение приема противотуберкулезных препаратов под контролем функции печени с назначением гепатопротекторов

Обоснование

Больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_5pvkp2#paragraph_5pvkp2[(1)]

Правильный ответ:

• первой

Обоснование

I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_i779u[(1)]

Правильный ответ:

• перевод пациента на фазу продолжения терапии

Обоснование

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_c9r81s[(1)]