Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 11 лет экстренно госпитализирована в детскую многопрофильную больницу.
Жалобы
На боли в области сердца, появление одышки при незначительных нагрузках, слабость, вялость. Данные жалобы беспокоят в течение 2-х дней. Ранее физические нагрузки переносила хорошо.
Анамнез заболевания
Неделю назад ребенок заболел ОРВИ с повышением температуры до 39˚С. На фоне проводимой симптоматической терапии отмечается улучшение состояния и снижение температуры тела. В течение последних 2 дней появились боли в области сердца, вялость, стала хуже переносить физическую нагрузку, снизился аппетит.
Обратились к участковому педиатру (вызов на дом), в связи с тяжестью состояния вызвана бригада скорой помощи, ребенок госпитализирован в стационар.
Синкопальных, пресинкопальных состояний не было. Случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье не было.
По данным ЭХОКГ и ЭКГ, выполненных ранее в декретированные сроки, патологии выявлено не было.
В приемном покое был выполнен клинический анализ крови, в котором отмечался относительный лимфоцитоз 54%, в остальном без патологии.
В биохимическом анализе крови С-РБ 5,46 мг/л (норма 0-5 мг/л), уровень электролитов, трансаминаз, показателей азотного обмена в норме.
Анамнез жизни
* Ребенок от 2 беременности, протекавшей без патологии. Роды 1, срочные. При рождении масса тела 3100 г, длина - 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
* Профилактические прививки по национальному календарю.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Травмы, операции отрицает. «Детские» инфекции: ветряная оспа в возрасте 7 лет. Перенесенные состояния: ОРВИ 3-4 раза в год.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 42 кг, рост 146 см. Кожные покровы бледные. Небные дужки не гиперемированы, небные миндалины не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно расширение границ относительной сердечной тупости влево. ЧСС 110 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. SpO2 98%. Пульсация на бедренных артериях удовлетворительная. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень при пальпации +2,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР)
исследование уровня тропонинов
исследования уровня МВ-фракции креатинкиназы
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на миокардит исследование уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_mqmac8[(1)]
Рекомендуется проведение исследование уровня тропонинов I, T в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_mbvgvc[(1)]
Рекомендовано выявление хронического очага инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, патология полости рта, холецистит), являющегося источником длительной интоксикации и сенсибилизации, потенциальным источником инфекции миокарда (особенно тонзиллогенной), дополнительно проводятся исследования антистрептолизина-О (АСЛО), посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией флоры и определением ее чувствительности к антимикробным препаратам.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_3dfa3b[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиография
рентгенография органов грудной клетки
электрокардиография в 12 отведениях
холтеровское мониторирование ЭКГ
Обоснование
Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с подозрением на миокардит.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_psp3fr[(1)]
Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на миокардит.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_t551hc[(1)]
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях и мониторирование электрокардиографических данных всем пациентам с подозрением на миокардит.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_e04811[(1)]
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях и мониторирование электрокардиографических данных всем пациентам с подозрением на миокардит.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_e04811[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острый миокардит
Обоснование
Миокардит - это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или токсической этиологии.
Миокардит может быть как самостоятельным патологическим процессом, так и сопутствовать инфекционным или системным заболеваниям, таким как дифтерия, корь, системные васкулиты, болезни соединительной ткани, инфекционный эндокардит и др.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)]
Наличие миокардита рекомендуется предполагать в ситуациях у всех детей, независимо от возраста, у которых впервые появились симптомы сердечной недостаточности…
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_c050jo[(2)]
Пациенты предъявляют жалобы на слабость, усталость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, кашель при перемене положения тела, а также необъяснимый обморок, ощущения «перебоев» в сердце, наличие острых гастроинтестинальных проявлений (тошнота, рвота, диарея), снижение аппетита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_sje5m8[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_7pptsi[(4)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вирусную
Обоснование
Наиболее частой причиной миокардита у детей является вирусная инфекция. В настоящее время этиология вирусных миокардитов значительно варьирует в зависимости от возраста, географического региона, популяции, а также имеет тенденцию меняться с течением времени.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_735ors[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием
Обоснование
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с использованием парамагнитных контрастных средств детям с подозрением на миокардит при стабильном состоянии с целью диагностики заболевания, при наличии в медицинской организации необходимого оборудования. При технической невозможности выполнения МРТ сердца с контрастированием с использованием ПМКС в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена маршрутизация пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования.
Магнитно-резонансная томография сердца с использованием ПМКС является малоинвазивным информативным методом визуализации очагов воспаления в миокарде, повреждения и некроза кардиомиоцитов и оценки морфометрических параметров сердца, имеющим высокую чувствительность для диагностики миокардита у детей (82%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_mh9je1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в первые 2–3 недели
Обоснование
Рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию сердца с контрастированием с использованием ПМКС в первые 2–3 недели от начала заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_3kgpd8[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дилатационной кардиомиопатией
Обоснование
При дифдиагностике с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) решающее значение имеет постепенное развитие симптомов застойной сердечной недостаточности, отсутствие или минимальные лабораторные признаки воспаления, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии. Несмотря на существующие критерии диагностики миокардитов и кардиомиопатий (заболеваний миокарда неизвестной этиологии, по определению ВОЗ), дифференциальная диагностика этих состояний, особенно у детей первого года жизни, очень сложна, так как между ними существует не только клиническое и патогенетическое, но и морфологическое сходство, общность электрокардиографических и эхокардиографических характеристик. Эндомиокардиальная биопсия миокарда, показанная в этих случаях, часто (но не всегда) подтверждает диагноз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_a2a7d8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
постельный режим не менее 2 недель
Обоснование
Постельный режим (не менее 2 недель, а далее в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой (Лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда) и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#list_item_pnpv5l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторов АПФ
Обоснование
Рекомендуется лечение СН согласно действующим клиническим рекомендациям по терапии острой и хронической СН.
Несмотря на отсутствие достаточного количества рандомизированных проспективных исследований, иАПФ являются препаратами первой линии, а бета-адреноблокаторы являются препаратами второй линии для лечения детей.
На сегодняшний день для лечения сердечной недостаточности у детей используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АФП) (иАПФ; АТХ С09А), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АА; АТХ С09С ), бета-адреноблокаторы (АТХ С07), диуретики (АТХ С03).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_m6qb90[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0,15-0,3
Обоснование
Рекомендовано назначение иАПФ при всех стадиях ХСН.
Каптоприл
Стартовая доза: 0,15-0,3 мг/кг/24ч в 3 приема, макс. 18,75 мг/24ч, перорально (для детей 0-18 лет, препарат выбора у детей < 1 года).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP401_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP401_2/#list_item_sclfrn[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP401_2/#table11[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
предупреждение инфекционных заболеваний
Обоснование
Первичной профилактикой миокардита является адекватная профилактика внутриутробных инфекций, плановое обследование беременных, предупреждение энтеровирусных инфекций, внутрибольничных инфекций и инфекций в организованных коллективах, иммунопрофилактика контролируемых инфекций, расширение Национального календаря прививок, неспецифическая и специфическая сезонная профилактика гриппа и ОРВИ, закаливание, иммунореабилитация «часто болеющих» детей и детей групп риска тяжелого течения вирусных инфекций, регулярные профилактические осмотры, санация очаговой инфекции, профилактика тонзиллогенных заболеваний миокарда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_chfu3s[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6-12 месяцев
Обоснование
Прививки противопоказаны в течение 6 мес-1 года после перенесенного острого или подострого кардита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты у детей, 2025 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP408_2/#paragraph_e5sms5[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
