Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к врачу-радиотерапевту.
Жалобы
С жалобами на ощущение инородного тела в глотке при глотании, припухлость шеи слева.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациентка более 5 лет страдает хроническим тонзиллитом. Считает себя больной с июня 2010г., когда впервые обратила внимание на припухлость на шее слева. Тогда же появилась помеха при глотании. К врачу не обращалась. В октябре 2010г. в связи с постепенным ростом образования на шее обратилась к терапевту по месту жительства, который заподозрил злокачественную природу образования. В районной больнице выполнена биопсия лимфатического узла.
Морфологическое заключение: метастаз недифференцированного, наиболее вероятно плоскоклеточного рака без признаков органоспецифичности.
Анамнез жизни
* хронический тонзиллит в течении 5 лет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергические реакции отрицает
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 162 см, вес 85 кг. Температура тела 36,70С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Верхушечный точек определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72/мин, АД 120/65 мм рт.ст., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При осмотре асимметрии лица нет. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Тризма нет. Акт глотания не нарушен. Речь сохранена. Девиации языка нет. Небные миндалины с двух сторон значительно увеличены, рыхлой консистенции, безболезненные, размером до 5 см. в наибольшем измерении. При обследовании через рот: язык чистый, влажный, явных признаков опухолевого роста в доступных к осмотру полости рта и глотки не отмечено. Шея асимметрична из-за массивной очаговой патологии в подчелюстной и заушной области, верхней, средней и нижней трети слева в виде плотных малоподвижных безболезненных узлов, сливающихся в единый конгломерат. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Назофарингоскопия с биопсией
В области левой тубулярной складки с распространением на прилегающие отделы задней стенки носоглотки на площади 2,0х1,5 см определена инфильтрированная слизистая оболочка, граничащая с областью свода. Правый симметричные отделы не изменены. Морфологическое исследование из левой тубулярной складки: низкодифференцированный неороговевающий плоскоклеточный рак.
УЗИ ЛУ шеи, выполнение ТАБ под контролем УЗИ
В мягких тканях на шее слева с переходом на подчелюстную, надключичную, область и заднебоковую поверхность шеи визуализируются множественные измененные гипоэхогенные лимфатические узлы с четкими контурами (без признаков выхода процесса за капсулу узлов и без признаков инвазии окружающей клетчатки), общим количеством не менее 20 – 25-ти, максимальными размерами: по передней поверхности больше слева 33х28х28 мм, подчелюстной 20х21х22 мм, в заушной области 32х20х34 мм, ближе к затылочной области 18х18 мм, ниже по заднебоковой поверхности шеи в средней трети 16х13 мм, в нижней трети 24х15х25 мм, по ходу сосудистого пучка шеи в верхней трети 34х27х40 мм, в средней трети 25х19х23 мм, в нижней трети 27х17х20 мм, надключичные 26х22 мм, 17х12 мм, 13х12 мм. При исследовании шеи справа патологически измененные и увеличенные лимфатические узлы и дополнительные патологические образования не визуализируются. Морфологическое исследование лимфатического узла на шее слева: метастаз недифференцированного, наиболее вероятно плоскоклеточного рака без признаков органоспецифичности.
КТ лицевого отдела и шеи
При КТ лицевого отдела черепа слева в верхней, средней и нижней трети, между грудино-ключично-сосцевидной (отдавлена кнаружи) мышцей и сосудами, по ходу сосудов шеи, с переходом на задне-боковую поверхность определяются множественные измененные лимфатические узлы с четкими ровными контурами, без признаков выхода за капсулы, интенсивно атипично накапливающие контрастный препарат. На уровне носоглотки, слева, вокруг отверстия евстахиевой трубы отмечается зона патологического накопления контраста, линейными размерами 18x10мм, за счет которой обусловлена умеренная асимметрия просвета носоглотки. На уровне ротоглотки, гортаноглотки и корня языка признаков атипичного накопления контраста не выявлено. Околоносовые пазухи развиты правильно, пневматизированы в полном объеме.
Остеосцинтиграфия
Сцинтиграфических призаков мтс поражения костной системы не выявлено. Очаг гиперфиксаци РФМ в области верхне-грудного отдела позвоночника за счет дегенеративно-возрастных изменений.
Эластометрия печени
Выявленные при ультразвуковой эластометрии значения эластичности паренхимы печени могут соответствовать степени фиброза F0.
Результаты лабораторного метода обследования
Определение вирусной нагрузки с количественным анализом количества копий EBV методом ПЦР
Более 100 копий ДНК EBV/105 клеток
