Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к врачу-офтальмологу поликлиники обратилась мама с ребенком (мальчиком) 13 лет.
Жалобы
На постепенное снижение остроты зрения вдаль обоих глаз в течение 6 лет. Других глазных жалоб нет.
Анамнез заболевания
Впервые снижение остроты зрения обоих глаз заметили в возрасте 7 лет на медосмотре в детском саду. До этого, со слов мамы, оба глаза видели одинаково хорошо. В магазине оптики были выписаны очки. В течение 6 лет ежегодно меняют очки на более «сильные», отмечая при этом прогрессирующее ухудшение зрения в очках и без очков каждый год. В поликлинику по месту жительства не обращались, лечения не проходили. Ребенок носит очки непостоянно, только при зрительной нагрузке в школе. Настоящие очки выписаны год назад, какие - мама не знает, рецепт на очки утерян.
Анамнез жизни
Родился доношенным, рос и развивался нормально. Часто болел ОРВИ в раннем детстве. Травмы, операции, хронические заболевания, судороги, а_ллергию _отрицает. Учится в школе хорошо, увлекается робототехникой и программированием, посещает музыкальную школу по классу скрипки.
Объективный статус
Oculus Uterque:
Придаточный аппарат без особенностей. Объем движения глазных яблок полный. При биомикроскопии - роговица прозрачная; передняя камера средней глубины, влага прозрачная; радужка без особенностей; зрачок 3,0 мм, реакция на свет 3, медикаментозный мидриаз до 8,0 мм; хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны. При офтальмоскопии - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, хореоретинодистрофия в виде миопического конуса до 0,2 DD, Э/Д = 0,3, калибр артерий в норме, вены сетчатки слегка полнокровны, в макулярной зоне рефлексы выражены.
Объективный статусОбъективный статус
Результаты обследования
Визометрия без коррекции и с возможной субъективно подобранной коррекцией
Острота зрения: +
Visus OD=0,05 Sph (-) 6,25 D Сyl (-) 0,75D ах 10°=1,0 +
Visus OS=0,04 Sph (-) 6,5 D Сyl (-) 0,75 Dах 170°=1,0 +
В своих очках Visus OD=0,15 +
Visus OS=0,2 +
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0.
Проба Ширмера для оценки общей слезопродукции, пробу Норна для определения времени разрыва слезной пленки
Проба Ширмера OD - 20 мм, OS - 19 мм. Проба Норна OD - 10 секунд, OS – 11 секунд. *Заключение* – нормальные показатели пробы Ширмера и пробы Норна
Результаты обследования
Семейный анамнез по наличию миопии у родственников
У мамы, родной тети и бабушки ребенка миопия высокой степени
Результаты обследования
Измерение длины передне-задней оси (ПЗО) методом ультразвуковой или оптической биометрии
Тщательный осмотр центральных и периферических отделов сетчатки
Центральные и периферические отделы сетчатки без очаговой патологии
Результаты обследования
Определение признаков гипермобильности суставов
У данного пациента нет признаков гипермобильности суставов
Результаты обследования
Измерение внутриглазного давления (ВГД) рекомендуется любым методом
Пневмотонометрия OD=17 мм рт.ст. (mmHg); OS=17 мм рт. ст. (mmHg)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
визометрию без коррекции и с возможной субъективно подобранной коррекцией
Обоснование
Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей с целью оценки остроты зрения
Клинические рекомендации «Миопия» _Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#2_4_Инструментальные_диагностические_исследования[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_tgcv4n[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
миопии
Обоснование
… что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность и ослабление прочностных свойств склеры.
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 1.2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#1_2_Этиология_и_патогенез_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_62qqll[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_62qqll[(3)]
Близорукость часто выявляется у детей близоруких родителей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#1_6_Клиническая_картина_миопии[(4)]
Раздел 1.6
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_mv8lt2[(5)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
измерение длины передне-задней оси (ПЗО) методом ультразвуковой или оптической биометрии
Обоснование
Рекомендуется ультразвуковое исследование глаз, ультразвуковая биометрия глаза или оптическая биометрия глаза у детей с миопией и риском ее развития с определением ПЗО, поперечного диаметра глаза (ПД) и акустической плотности склеры (АПС) с целью диагностики близорукости, контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости и определения показаний к склеропластике
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#2_4_Инструментальные_диагностические_исследования[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_n9f05e[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тщательного осмотра центральных и периферических отделов сетчатки
Обоснование
Рекомендуется офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза у детей с миопией с целью раннего выявления патологических изменений, определения тактики ведения и необходимости лазеркоагуляции.
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#2_4_Инструментальные_диагностические_исследования[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_f7o12b[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение признаков гипермобильности суставов
Обоснование
Рекомендуется, в качестве дополнительного метода исследования, определение гипермобильности суставов у детей с прогрессирующей миопией и высоким риском ее развития с целью оценки состояния опорно-двигательного аппарата, состояния соединительной ткани и выявления повышенного риска нарушения опорной функции склеры.
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.2 Физикальное обследование
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_0lt8um[(1)]
Гипермобильность суставов оценивают по пяти признакам:
1) возможность пассивного приведения большого пальца кисти к сгибательной поверхности предплечья;
2) пассивное переразгибание пястно-фаланговых суставов более 60 градусов;
3) переразгибание обоих локтевых суставов более 10 градусов;
4) переразгибание обоих коленных суставов более 10 градусов;
5) возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами.
При выявлении трех и более признаков гипермобильности суставов, а также других признаков патологии в системе соединительной ткани у пациента диагностируют повышенный риск нарушений опорной функции склеры и прогрессирующего течения миопии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_gu4mcd[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
любым методом
Обоснование
Рекомендуется измерение внутриглазного давления у детей с миопией с целью выявления сопутствующих патологических изменений
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#2_4_Инструментальные_диагностические_исследования[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_0tuvlo[(2)]
Для измерения внутриглазного давления у детей проводят: тонометрию по Маклакову (под местной анестезией); пневмотонометрию (используют для скрининга); импрессионную тонометрию с помощью офтальмотонометров типа Icare, тонометрию по Гольдману (под местной анестезией); пальпаторное ориентировочное измерение (при неосуществимости перечисленных выше методов). +
Величина внутриглазного давления по Маклакову возрастает приблизительно на 0,5 мм рт. ст. в год в период от рождения до 12 летнего возраста, увеличиваясь от 12±2 мм рт. ст. при рождении до 18±3 мм рт. ст. к 12 годам. Прогрессирование миопии может протекать на фоне высоких значений ВГД (18-22 мм рт. ст. – 31% случаев), средней нормы (17-14 мм рт. ст. – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт. ст. - 20%). +
При высоких значениях ВГД у детей с прогрессирующей близорукостью (24-28 мм рт. ст. по Маклакову) необходимо проведение кератопахиметрии (A03.26.011). В 98% случаев у этих детей определяется увеличение центральной толщины роговицы до 550 мкм и более. В таких случаях коррекция показателей офтальмотонуса не требуется. В 0,5 – 1% случаев у подростков с миопией и центральной толщиной роговицы 550 мкм и менее повышение офтальмотонуса может свидетельствовать о юношеской глаукоме
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#2_4_Инструментальные_диагностические_исследования[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Раноприобретенная изометропическая неосложненная миопия высокой степени обоих глаз. Сложный миопический прямой астигматизм обоих глаз
Обоснование
В клинической практике чаще используется классификация, предложенная профессором Э.С. Аветисовым. (1999).
Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову) +
По степени:
* Слабой степени (до 3,0 дптр);
* Средней степени (3,25-6,0 дптр);
* Высокой степени (более 6,25 дптр).
По времени появления (клинические формы близорукости):
* Врожденная;
* Раноприобретённая (в дошкольном возрасте);
* Приобретенная в школьном возрасте;
* Поздно приобретенная (во взрослом состоянии).
По разнице рефракции двух глаз:
* Изометропическая;
* Анизометропическая.
По наличию или отсутствию астигматизма:
* Без астигматизма;
* С астигматизмом.
По течению:
* Стационарная;
* Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года);
* Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).
По наличию или отсутствию осложнений:
* Неосложненная;
* Осложненная.
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 1.5
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_i0o9pg[(2)]
Комментарии: В диагнозе не указан вид миопии по течению заболевания – стационарная или прогрессирующая, так как это определяется по 2 осмотрам, разъединенным во времени. +
По сочетанию рефракций в главных меридианах (положению фокальных линий коноида Штурма относительно сетчатки) различают 5 видов астигматизма:
* Сложный гиперметропический;
* Простой гиперметропический;
* Смешанный;
* Простой миопический;
* Сложный миопический.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP625[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Астигматизм. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP625/#paragraph_rtlp46[(1)]
По взаимному расположению главных меридианов различают 3 типа астигматизма:
* Прямой – меридиан с более сильным преломлением расположен вертикально или в секторе ±30⁰ от вертикали;
* Обратный – меридиан с более сильным преломлением расположен горизонтально или в секторе ±30⁰ от горизонтали;
* С косыми осями – оба меридиана лежат в секторах от 30⁰ до 50⁰ и от 120⁰ до 150⁰ по шкале ТАБО.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP625/#paragraph_0birfu[(2)]
Амблиопия (от греч. amblyos - слепое и opia - зрение) - снижение зрения, нарушение контрастной чувствительности и аккомодации одного (реже обоих) глаза при отсутствии каких-либо патологических изменений органа зрения.
Физическая и реабилитационная медицина : национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 688 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5554-8
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970436066/?anchor=paragraph_7s2s0p#paragraph_7s2s0p[(1)]
По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:
* низкой степени - при остроте зрения косящего глаза 0,4-0,8 D;
* средней степени - при остроте зрения 0,2-0,3 D;
* высокой степени - при остроте зрения 0,05-0,1 D;
* очень высокой степени - при остроте зрения 0,04 D и ниже.
Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8, глава 33, раздел 33.1 Содружественное косоглазие
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_p727e8#paragraph_p727e8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется до 18 лет
Обоснование
Не рекомендуется лазерная рефракционная хирургия у детей с миопией
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#3_4_Хирургическое_лечение[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_d6dq43[(2)]
Основными факторами, ограничивающими применение лазерной рефракционной хирургии в детском возрасте, служат незавершившийся рефрактогенез, необратимость рефракционного эффекта, его нестойкость, необходимость выполнения вмешательства под наркозом, что затрудняет центрацию зоны воздействия по зрительной линии, и целый ряд других вопросов. +
Расширение показаний для рефракционной хирургии у детей – преждевременно и не оправдано. Для применения лазерной коррекции в широкой педиатрической практике предстоит решить ещё много вопросов стабильности эффекта, безопасности, результативности и влияния на рефрактогенез. Необходимо тщательное исследование в крупных научных центрах в отдаленные сроки – 10 лет и более.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#3_4_Хирургическое_лечение[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#paragraph_hpq558[(4)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
«малая» или «большая» (бандажирующая) склеропластика
Обоснование
Рекомендуется склеропластика детям с близорукостью старше 8 лет, как наиболее эффективный метод лечения прогрессирующей близорукости, оптимизации рефрактогенеза и профилактики осложнений
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#3_4_Хирургическое_лечение[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_15fvha[(2)]
Рекомендуется проводить «малую» склеропластику (малоинвазивные склероукрепляющие вмешательства) детям с миопией 3,0-5,0 дптр, если ГГП близорукости составляет 0,75-1,0 дптр, возраст ребенка старше 8 лет, величина ПЗО не выше 26 мм для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
Рекомендуется проводить «большую» склеропластику детям с близорукостью старше 10 лет при близорукости более 5,0 дптр, если ГГП более 1,0 дптр, величина ПЗО свыше 26,0 мм с целью профилактики прогрессирования близорукости - оптимизации рефрактогенеза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_r2fr3h[(3)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
детям с прогрессирующей миопией и нарушениями аккомодации 2-4 раза в год
Обоснование
Рекомендуется проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними тренировками аккомодации и медикаментозным лечением детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#3_2_Функциональное_лечение[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_b73vb3[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показано повышение физической активности и регулярные занятия различными видами спорта (мера повышения физической активности и вид спорта подбираются индивидуально)
Обоснование
Рекомендуется физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) детям с неосложненной формой близорукости и высоким риском развития близорукости с целью оптимизации рефрактогенеза.
Не рекомендуются при миопии, осложненной ПВХРД, физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 3.2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#3_2_Функциональное_лечение[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/index.html#list_item_bu4id2[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
примерно старше 8 лет
Обоснование
Минимальный возраст детей, в котором возможна надежная периметрия без предварительной тренировки, - примерно 8 лет. Для детей в возрасте 6-8 лет предварительно проводят укороченное тренировочное исследование. При миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом не выше 3,0 дптр) периметрию проводят без коррекции, более 5,0 дптр - с меньшей коррекцией чем для дали (учитывают влияние на поле зрения очковой оправы).
Федеральные Клинические рекомендации «Миопия» Минздрава РФ, 2019 г., раздел 2.4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миопия. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_miopiya__19_12_19_s_blokshemoj/#2_4_Инструментальные_диагностические_исследования[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Раноприобретенная изометропическая неосложненная миопия высокой степени обоих глаз. Сложный миопический прямой астигматизм обоих глаз
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
