Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 69 лет обратилась к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на давящие загрудинные боли, которые появляются при спокойной ходьбе на расстояние до 200 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки.
Анамнез заболевания
Около 15 лет известно повышение АД до 170/100 мм рт.ст., по этому поводу не обследовалась, в качестве антигипертензивной терапии по совету знакомых принимает энап 5 мг утром. Самоконтроль АД проводит крайне редко. Отмечает, что даже при удовлетворительном самочувствии могут регистрироваться значения АД более 160/90 мм рт.ст.
Загрудинные боли при ходьбе беспокоят на протяжение года. Отмечает постепенное снижение толерантности к физической нагрузке. Нитратами не пользуется.
Анамнез жизни
• хронические заболевания отрицает.
• вредные привычки отрицает
• профессиональных вредностей не имела.
• аллергические реакции отрицает.
• семейный анамнез: мать страдала ГБ и СД 2 типа, отец умер от «отека легких» в 50 лет
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
регистрация ЭКГ в 12 отведениях.png
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/сек (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,1), толщина задней стенки 1,2 (N<1,1) см, конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), индекс массы миокарда левого желудочка 135 (N≤115) г/м2, фракция выброса 63 % (N≥52), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤4,0), объем 40 мл (≤58). Диметр легочной артерии 2,0 см, систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
Заключение. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка 1-й степени. Размеры полостей сердца в пределах нормы.
Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
Исходно: ЧСС 72 в 1 мин, АД 160/80 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет.
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 170/80 мм рт. ст.
Нагрузка 100 Вт 1 минута: боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. ЧСС 130 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка.
*Заключение*: Проба положительная по клиническим, электрокардиографическим и эхокардиографическим критериям. Пороговая мощность 66,7 Вт, что соответствует III ФК хронической коронарной недостаточности. Риск смерти в течение года высокий (6,1 %). Показана реваскуляризация.
Амбулаторное (суточное) мониторирование АД
Показатель
Результат
Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.
162
<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.
131
<120
Ночное снижение САД, %
19
10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.
94
<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.
83
<70
Ночное снижение ДАД, %
12
10–22
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Норма
Эритроциты, ×10^12^/л
4,1
Муж: 4,0–5,1 +
Жен: 3,7–4,7
Гемоглобин, г/л
135
Муж: 130–160 +
Жен: 120–140
Цветовой показатель
0,99
0,85–1,05
Ретикулоциты, ‰
3
2–10
Тромбоциты, ×10^9^/л
220
180–320
Лейкоциты, ×10^9^/л
4,9
4–9
Базофилы, %
1
0–1
Эозинофилы, %
4
0–5
Нейтрофилы палочкоядерные, %
4
1–6
Нейтрофилы сегментоядерные, %
61
45–70
Лимфоциты, %
22
18–40
Моноциты, %
8
2–9
СОЭ, мм/ч
7
Муж: 1–10 +
Жен: 2–15
Определение уровня креатинина в крови
Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)
Исследование липидного спектра крови
Общий ХС
6,1 ммоль/л (N<5,0)
ХС ЛПНП
5,2 ммоль/л (N<3,0)
ХС ЛПВП
0,8 ммоль/л (N>1,0)
Триглицериды
2,6 ммоль/л (N<1,7)
Дополнительная информация
Через неделю с момента консультации врачом-терапевтом пациентка вызвала на дом бригаду СМП в связи с ухудшением состояния.
ЖАЛОБЫ: на одышку, давящие боли за грудиной
Из анамнеза известно, что ухудшение в течение 1 часа, когда появились давящие боли за грудиной, появилось чувство нехватки воздуха, которые постепенно стали прогрессировать. Пациентка дополнительно к принятым утром амлодипину и бисопрололу приняла нитросорбид, но существенного улучшения состояния не отметила. Вызвала СМП.
Объективно: положение на кровати вынужденное - ортопное. Сознание ясно, ориентирована в месте, времени, собственной личности, возбуждена.
Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание клокочущие, жесткое, множественные влажные хрипы, выслушиваемы в нижних и средних отделах обоих легких. ЧДД 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 85 в 1 мин, АД 100/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 85 в мин, элевация ST в I, II отв., V3-6, двухфазный Т в V2-6
SpO2 - 89%
Диагноз: ОКСпST, отек легких.
Начата инсуффляция кислорода к верхним дыхательным путям со скоростью 4 л/мин
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансторакальное эхокардиографическое исследование
нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]
Пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_j6flg9[(1)]
В качестве первого специфического метода для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов (эхокардиография (ЭхоКГ) с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой – стресс-эхокардиография (Стресс-ЭхоКГ); или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ) перфузионная с функциональными пробами - Стресс-ОФЭКТ; или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) миокарда с функциональными пробами - Стресс-ПЭТ, или магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) с функциональными пробами – Стресс-МРТ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_n1i1eo[(2)]
Мониторирование ЭКГ не рекомендуется для выявления ишемии у пациентов с подозрением на ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_jf60ct[(3)]
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня креатинина в крови
клинический анализ крови
исследование липидного спектра крови
Обоснование
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_du74n4[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]
Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III
Обоснование
Приступы стенокардии возникают при ходьбе в среднем темпе <500 м.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III; 2
Обоснование
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней.
К ассоциированным клиническим состояниям относятся:
• Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
• ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
• Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%)
• Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ
• Заболевание периферических артерий
• Фибрилляция предсердий
• Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_c7cdfv[(1)]
У пациентки АКС является ИБС: стабильная стенокардия.
АГ 2-й степени соответствует уровень офисного САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(2)]
Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_mmqc80[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выявлении новых зон нарушенной локальной сократимости
Обоснование
Визуализирующие стресс-методы диагностики предназначены для выявления ишемии миокарда путем оценки ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости стенки (при ЭхоКГ, МРТ и ОФЭКТ-вентрикулографии) или нарушений перфузии (при ОФЭКТ, ПЭТ, миокардиальной контрастной ЭхоКГ или контрастной МРТ). Ишемия провоцируется физической нагрузкой на тредмиле/велоэргометре, учащающей чреспищеводной электрокардиостимуляцией или фармакологическими стресс-агентами, которые повышают работу сердца и потребность в кислороде (добутамин**) или провоцируют гетерогенность миокардиальной перфузии при вазодилатации (трифосаденин (С.01.Е.В.10), дипиридамол). Методы позволяют не только установить факт ишемии, но и предварительно определить симптом-связанную коронарную артерию (КА) по локализации преходящей дисфункции или преходящего дефекта перфузии ЛЖ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_2is53i[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
амлодипина 5; 1
Обоснование
При стабильной стенокардии 3-4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ar5scq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ранолазин 500; 2
Обоснование
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_6fo7jv[(1)]
Нитраты длительного действия должны быть рассмотрены как препараты второй линии терапии, когда начальная терапия БАБ или не-ДГП-БКК противопоказана, плохо переносится или недостаточна для контроля симптомов стенокардии. При назначении НДД для снижения толерантности к ним должно быть рассмотрен ежедневный интервал без нитратов 10-14 часов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_8q8usk[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1,4
Обоснование
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нитроглицерина
Обоснование
У пациентов с отеком легких при повышенном АД нитроглицерин является препаратом первого ряда. При исходных значениях систолического АД ˂ 90 мм рт. ст. или признаках гипоперфузии, а также поражении правого желудочка, введение нитроглицерина противопоказано.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_jupsd5[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
добутамина
Обоснование
У пациентов с ИМпST и ОСН с систолическим АД менее 90 мм рт. ст. и признаками гипоперфузии для устранения гемодинамической нестабильности рекомендуется рассмотреть возможность назначения инотропых препаратов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_tqerq9[(1)]
Инфузия допамина{asterisk}{asterisk} (группа C01CA – адренергические и дофаминергические средства) начинается со скоростью 5 мкг/кг/мин, далее в зависимости от гемодинамического ответа может быть увеличена до 15-20 мкг/кг/мин. Добутамин{asterisk}{asterisk} (группа C01CA – адренергические и дофаминергические средства) вводят с начальной скоростью 2–10 мкг/кг/мин; при необходимости скорость может быть увеличена до 20 мкг/кг/мин. Норэпинефрин{asterisk}{asterisk} (группа C01CA – адренергические и дофаминергические средства) начинают вводить со скоростью 2 мкг/кг/мин, при необходимости скорость увеличивают. При недостаточном эффекте препараты можно комбинировать, прежде всего добутамин и норэпинефрин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_204jud[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
петлевых диуретиков
Обоснование
У пациентов с ИМпST и ОСН с признаками задержки жидкости рекомендуется в/в введение «петлевых» диуретиков.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_o2koqv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ранняя реваскуляризация миокарда
Обоснование
При появлении признаков наличии острой левожелудочковой недостаточности / кардиогенного шока у пациентов с ИМпST рекомендуется срочная реваскуляризация. миокарда, если она ранее не проводилась или была неполной.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_5798bu[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Стенокардия напряжения III функционального класса
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
