Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 158
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 56 лет обратился в приемный покой городской больницы
Жалобы
На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки преимущественно в утренние часы; на повышение температуры до 37,8°С
Анамнез заболевания
Сухой кашель беспокоит в течение 15 лет. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала возникать при небольшой нагрузке. По поводу одышки принимает ежедневно беродуал до 3-4 раз в сутки с положительным эффектом. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась скудная вязкая слизисто-гнойная мокрота, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения.
Анамнез жизни
Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Индекс курения 45 пачка/лет. Работает на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен. Хронические заболевания отрицает, на диспансерном учете не состоит.
Объективный статус
Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Отеков нет. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. ИМТ= 20,3 кг/м². Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10х9х8 см
|====
2+^a| Физические свойства
a| Количество a| 10 мл
a| Запах a| Нет
a| Цвет a| желтоватый
a| Характер a| гнойно-слизистая
a| Примеси a| Нет
a| Консистенция a| вязкая
2+^a| Микроскопическое исследование нативного препарата
a| Эпителий a| 1-2 кл.
a| Волокна a| нет
a| Лейкоциты a| в большом количестве в п/зр
a| Эритроциты a| 1-2
2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата
a| Лимфоциты a| 6%
a| Нейтрофилы a| 64%
a| Моноциты a| 5%
a| Макрофаги a| 25%
2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Граму)
a| Палочки грам (+) a| незнач. количество в п/зр
a| Кокки грам (+) a| большое количество в п/зр
2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Цилю-Нильсену)
a| Микобактерии туберкулеза a| не обнаружены
|====
Бактериологическое исследование мокроты
Рост _Klebsiella_. _pneumoniae_ *108, чувствительной к цефотаксиму, цефтазидиму, амикацинy, левофлоксацину, ципрофлоксацину.
Коагулограмма
Показатель
Значение
Нормы
Фибриноген
3,67
2,00-4,00 г/л
Протромбиновое время
14,4
12,4 сек
Протромбиновый индекс
86,1
80,0-100,0%
Бактериологический анализ крови на стерильность
Посев крови роста не дал
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
На рентгенограмме легких деформация легочного рисунка. Корни не расширены, тень сердца расположена срединно, куполы диафрагмы ровные, четкие.
*Заключение:* Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Пульсоксиметрия
Сатурация кислорода - 88%.
Электрокардиография
Ритм – синусовый, ЧСС – 100 в мин., признаков ишемии и гипертрофии не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мокроты
бактериологическое исследование мокроты
клинический анализ крови
Обоснование
Анализ мокроты необходим для анализа степени ее гнойности для определения дальнейшей тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]
Проводится при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотератии.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_n1hkk9#paragraph_n1hkk9[(1)]
При обострении часто наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии возможно изменение гематокрита, повышение числа эритроцитов и высокий уровень гемоглобина, анемия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки
пульсоксиметрию
спирометрию с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
электрокардиографию
Обоснование
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_s29n41[(2)]
Является обязательным методом обследования всех больных ХОБЛ и позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_h7otke[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа D в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
Обоснование
Длительное предшествующее курение табака - индекс курения 45 пачка/лет – фактор риска хронической обструктивной болезни легких. Симптомы медленно прогрессируют. Появление гнойной мокроты, усиление одышки, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево свидетельствуют об обострении инфекционного характера. По оценке одышки опросником – 4 балла, ОФВ1 - менее 50%, обострения 2 раза за прошедший год – свидетельствуют о выраженности симптомов и частых обострениях, и пациент будет отнесен к группе Д. По ФВД отсутствует обратимая бронхиальная обструкция. Прирост в бронхолитической пробе - менее 12%, снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 26% - 4 степень.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab2[(1)]
Формула для расчета КБД:
(ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл) ) / ОФВ1 исх (мл) х100%
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#image_cjuan4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
200
Обоснование
Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_857ssg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжести ХОБЛ
Обоснование
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков. Выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_qm5d6m[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительно действующего м-холинолитика
Обоснование
Комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия позволяет достигать большей бронходилатации и облегчения симптомов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_9ok2m2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аклидиния бромид
Обоснование
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительннодействующие антихолинергики : тиотропия бромид, аклидиния бромид и др.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_l2ri2q[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сердечно-сосудистых осложнений
Обоснование
Активация β-адренорецепторов сердца под действием β2-агонистов предположительно может вызывать ишемию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск внезапной смерти. При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_d8c4t0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции
Обоснование
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_tm00d7[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIIа
Обоснование
Согласно алгоритму установления групп здоровья пациент с ХОБЛ должен быть отнесен к IIIа группе здоровья
Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, РА. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. Издание 2-е. — М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/org_prov/?anchor=pic2#pic2[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 -3 раза в год
Обоснование
Минимальная периодичность диспансерных осмотров участковым терапевтом пациента с ХОБЛ должна быть не реже 1 - 3 раз в год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN168/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN168/#table_u435c9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа D в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
