Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Участковый врач-педиатр вызван на дом к девочке 1 года 8 мес.
Жалобы
беспокойство, плач при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание в течение 2 дней, резкий запах мочи, боль в животе, повышение температуры до 38.7 °C.
Анамнез заболевания
Заболела позавчера, когда появились жалобы на беспокойство при мочеиспускании, моча приобрела резкий запах. На следующий день жалобы сохранялись, вечером появились боли в животе, повышение температуры до 38,9 °C. Мама самостоятельно проводила сидячие ванночки с отваром ромашки. Утром температура 38,7 °С, вызван участковый врач педиатр.
Анамнез жизни
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически. Роды 1-е, в срок, путём кесарева сечения. Масса тела при рождении: 3860 гр., длина 55 см. На искусственном вскармливании с рождения по желанию матери. Прививки по календарю. От кори привита однократно. +
Туб. анамнез: не отягощен. +
Аллергологический анамнез: аллергия к белкам коровьего молока с рождения. +
Травмы: нет. Операции: нет. Гемотрансфузии не проводились. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза, ротавирусный гастроэнтерит. На Д-учете у узких специалистов: не состоит. +
Наследственный анамнез: мать страдает хроническим пиелонефритом.
Объективный статус
Т -38,7 °С. ЧСС – 135 уд. в мин. ЧДД – 27 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст.
Ребёнок вялый, плаксивый. Аппетит снижен. Кожные покровы: бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Язык слегка обложен беловатым налётом. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правой и левой боковых областях. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стула за последние сутки не было. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное, учащённое. Моча жёлтого цвета, с резким запахом. Менингеальных симптомов нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ | Ед/изм | Долж.зн. | Результат |
|---|
| HGB | г/л | 115 - 140 | 131 |
| WBC | 10^9^/л | 5,8 - 13,6 | 17,64 |
| RBC | 10^12^/л | 3,9 - 5,3 | 4,8 |
| HCT | % | 34 - 40 | 38 |
| MCV | фл | 77 - 87 | 79,2 |
| MCH | пг | 24 - 30 | 27,3 |
| MCHC | г/л | 310 - 370 | 345 |
| PLT | 10^9/л | 150 - 580 | 231 |
| Нейтрофилы % | % | 39 - 42 | 73,8 |
| Лимфоциты % | % | 42 - 70 | 20,2 |
| Моноциты % | % | 3 - 9 | 4,2 |
| Эозинофилы % | % | 2 - 6 | 1,3 |
| Базофилы % | % | 0 - 0,6 | 0,5 |
| Нейтрофилы | 10^9^/л | 1,1 - 5,8 | 13,47 |
| Лимфоциты | 10^9^/л | 3 - 9,5 | 3,58 |
| Моноциты | 10^9^/л | 0,38 - 1,26 | 0,41 |
| Эозинофилы | 10^9^/л | 0,1 - 0,6 | 0,1 |
| Базофилы | 10^9^/л | 0,05 - 0,2 | 0,03 |
| Незрелые гранулоциты | 10^9/л | <0,05 | 0,03 |
| Незрелые гранулоциты % | % | <1 | 0,5 |
| СОЭ | мм/час | 2 - 20 | 35 |
Клинический анализ мочи
| Показатель | Ед. | Min | Max | Рез. |
|---|
| Эритроциты количество | кл/мкл | 0 | 10 | 7.40 |
| Эритроциты | п/зр | 0 | | 1.332 |
| Лейкоциты количество | кл/мкл | 0 | 20 | 809.80 |
| Лейкоциты | п/зр | 0 | 7 | 145.764 |
| Эпителий плоский | кл/мкл | 0 | 7,7 | 3.10 |
| Эпителий плоский | п/зр | | | 0.558 |
| Эпителий переходный. почечный | кл/мкл | 0 | 4,5 | 0.90 |
| Эпителий переходный, почечный | п/зр | | | 0.62 |
| Цилиндры патологические | кл/мкл | 0 | 0,5 | 2.05 |
| Цилиндры | кл/мкл | | | 10.75 |
| Цилиндры | п/зр | | | 1.935 |
| Бактерии | кл/мкл | | | 68.70 |
| Кристаллы | кл/мкл | 0 | 0,1 | 0.20 |
| Дрожжевые клетки | кл/мкл | | | 1.30 |
| Дрожжевые клетки | п/зр | | | 0.1 |
| Слизь | кл/мкл | 0 | 0,6 | 4.47 |
| Глюкоза | - | | | Отрицат. |
| Белок | г/л | | | 0,7 |
| Билирубин | - | | | Отрицат. |
| Уробилиноген | - | 0 | 5 | 3.2 |
| pH | - | | | 5,0 |
| Кетон | - | | | Отрицат. |
| Прозрачность | - | | | мутная |
| Относительная плотность | - | | | 1.015 |
| Цвет | - | | | желтый |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Ед. | Min | Max | Рез. |
|---|
| АЛТ | ед/л | 0 | 40 | 11 |
| АСТ | ед/л | 0 | 40 | 14 |
| Общий белок | г/л | 64 | 86 | 76.1 |
| Альбумин | г/л | 35 | 50 | 44 |
| Мочевина | ммоль/л | 1,7 | 8,3 | 4.1 |
| Креатинин | мкмоль/л | 27 | 62 | 38.4 |
| Мочевая кислота | мкмоль/л | 200 | 400 | 252.5 |
| Холестерин | ммоль/л | 1,7 | 5,2 | 4.46 |
| Триглицериды | ммоль/л | 0 | 1,69 | 0.56 |
| Билирубин общий | мкмоль/л | 1,3 | 20,5 | 8.8 |
| Глюкоза | ммоль/л | 3 | 555 | 4.40 |
| Фосфор | ммоль/л | 1,1 | 2,1 | 1.72 |
| Кальций общий | ммоль/л | 2 | 2,7 | 2.38 |
| Хлориды | ммоль/л | 98 | 111 | 104 |
| Калий | ммоль/л | 3,5 | 5,1 | 4.5 |
| Натрий | ммоль/л | 136 | 152 | 139 |
| С-реактивный белок | мг/л | 0,1 | 8,2 | 80.0 |
| Цистатин С | мг/л | 0,4 | 0,99 | 0.90 |
| АСЛ-О | ед/л | 0 | 200 | 19.4 |
ИФА крови на антитела к вирусу простого герпеса I и II типов, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус
| Показатель | Ед. | Min | Max | Рез. |
|---|
| EBV - VCA IgG | S/CO | 0 | 0,9 | 0.417 |
| EBV - VCA IgM | S/CO | 0 | 0,9 | 0.319 |
| HSV (I+II) IgG | S/CO | 0 | 0,9 | 0.26 |
| Цитомегаловирус I g M (кол.) | Index | 0 | 0,85 | 0.80 |
| Цитомегаловирус IgG (кол.) | AU/mL | 0 | 0,5 | 71.7 |
| EBV EA IgG | Ед/мл | 0 | 10 | 5,5 |
| HSV (I+II) IgM | Ед/мл | 0 | 20 | <10 |
Результаты обследования
Посев мочи
Выделена Escherichia coli 1 х 105 КОЕ/мл чувствительность к амоксициллин/клавулановой кислоте, ко-тримоксазолу (бисептолу), нитрофурантоину, фуразидину, фосфомицину, цефотаксиму.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: V= 60мл Форма: овальная. Стенки: тонкие. Полость: анэхогенна. Мочеточники в предпузырном отделе: справа - не определяется, слева - 4 мм, перистальтирует до 0. +
ПОЧКИ в положении лежа визуализируются в типичном месте. +
ПОЧКА ПРАВАЯ: 62 х 27 мм. Контур ровный, четкий. Лоханка: 3,6 мм. Чашечки:--- Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм Структура паренхимы: эхогенность не изменена.
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. +
ПОЧКА ЛЕВАЯ: 64 х 29 мм Контур ровный, четкий. Лоханка: 6,5 мм Чашечки: верхняя и нижняя группы от 6 до 9 мм. Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм Структура паренхимы: эхогенность не изменена. Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены. Почечные синусы – умеренно уплотнены. В паранефральных пространствах объемных патологических образований не выявлено. При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранен, прослеживается до капсулы. Эхографические признаки: дилатации левого мочеточника в нижней трети , дилатации полостной системы левой почки.
