Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 27 лет доставлена в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Из записи в сопроводительном листе сотрудников скорой помощи – со слов очевидцев - сбита автомобилем на пешеходном переходе; при ударе от авто пострадавшую отбросила на пешеходную дорожку, при этом она ударилась головой; за период «травма-госпитализация в стационар» отмечено угнетение сознания от умеренного оглушения до сопора. Транспортирована бригадой СМП в клинику, госпитализирована в шоковый зал.
Анамнез жизни
Неизвестен.
Объективный статус
Состояние тяжелое
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 1 (ШКГ 8 балла). Глазные щели: асимметричные из-за отека век слева. Зрачки: OD<ОS; фотореакция: OD - живая OS – отсутствует. Корнеальные рефлексы вызываются. Лицо: асимметричное из-за отека мягких тканей слева. Глоточный рефлекс: сохранен. Движения в конечностях: сохранены слева, справа сила мышц резко снижена. Мышечный тонус: повышен справа. Диссоциация глубоких рефлексов по оси тела. Патологические стопные знаки: симптом Бабинского слева. Менингеальная симптоматика: не определяется. Судорог не отмечено
Температура тела 36.6°С. Кожа, видимые слизистые: обычной окраски. Дыхание: ИВЛ через оротрахеальную трубку. Аускультативно: проводится во все отделы. ЧСС 90, АД 90/70 мм рт. ст. Живот: не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпация живота: симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Локальный статус: Параорбитальная гематома слева. Ссадины в области волосистой части головы слева, лица, туловища, конечностей.
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография головного мозга
Компьютерная томография головного мозга
{nbsp}
На серии полученных томограмм слева выявляется конвекситально расположенная в левой лобно-височно-теменной области гиперденсивная (плотность 65 едН) зона серповидной формы с max толщиной до 9 мм. Срединные структуры смещены вправо на 15 мм. Цистерны основания мозга несколько ассиметричны, не сужены. Конвекситальные борозды сужены (больше слева). В конвекситальных бороздах левого полушария небольшое количество гиперденсивного содержимого. Левый боковой желудочек сдавлен, не деформирован. Визуализируется подапоневротическая гематома в височно-теменной области слева, наибольшей толщиной до 4 мм.
{nbsp}
Костно-травматической патологии не выявлено. Повреждений органов грудной и брюшной полостей не выявлено.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови
Параметр
Результат
Референтный интервал
Ед. изм.
ЭРИТРОЦИТЫ
3,7
4.5-5.5 млн/мм^3
10^6/мкл
ГЕМОГЛОБИН
11,3
13.0-17.0 г/дл
г/дл
ГЕМАТОКРИТ
35.5
40.0-50.0 %
%
Средний объем эритроцита
86.2
83.0-101.0 фл
фл
Ср.конц. гемоглобина в эритроците
33.0
27.0-32.0 г/дл
г/дл
Ср.содерж. гемоглобина в эритроците
28.5
31.5-34.5 пг
пг
ЛЕЙКОЦИТЫ
13,6
4.0-10.0 тыс/мм^3
10^3/мкл
ТРОМБОЦИТЫ
350
150-410 тыс/мм^3
10^3/мкл
Анизоцитоз эритроцитов
13,6
10.0-15.0 %
-
Биохимический анализ крови
Параметр
Результат
Референcный интервал
Ед. изм.
Ед. изм.
Натрий
144
136-145
mmol/L
ммоль/л
Калий
4.4
3.5-5.1
mmol/L
ммоль/л
Хлор
105
98-107
mmol/L
ммоль/л
Глюкоза
4.7
3.9-5.8
mmol/L
ммоль/л
Креатинин
61
50-98
mkmol/L
мкмоль/л
Общий белок
69
64-83
g/L
г/л
Альбумин
41
35-52
g/L
г/л
Билирубин общий
7.4
3.4-20.5
mkmol/L
мкмоль/л
Гамма-Глутамилтрансфераза
35
9-36
U/L
Ед/л
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
интубацию трахеи для осуществления управляемой искусственной вентиляции легких
Обоснование
Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_iornlm[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография головного мозга
компьютерная томография туловища, конечностей
Обоснование
Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_8636f7[(1)]
Всем пациентам с очаговой травмой мозга при поступлении рекомендовано провести:
2) Рентгенографию легких/КТ легких (для исключения сочетанных повреждений)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP732/#list_item_4cb7cm[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
общий анализ крови
Обоснование
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4hau9e[(1)]
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4hau9e[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острая сочетанная травма; Закрытая черепно-мозговая травма: сдавление мозга субдуральной гематомой в левых лобной, теменной и височной областях; ушиб головного мозга тяжелой степени; субарахноидальное кровоизлияние; подапоневротическая гематома в височной области слева; Сопор. Правосторонний гемипарез; Параорбитальная гематома слева; Ссадины в области волосистой части головы и лица слева, туловища, конечностей
Обоснование
Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований. Поэтому формулировки диагноза… должны быть унифицированы.
Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы, … содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ…. указываются осложнения,… далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы…
«Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство». Под ред. акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. Том 1. Москва, Изд-во «Антидор», 1998. Глава 2, Разделы 2.13.1, 2.13.2 (стр. 118-120).
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
60-70
Обоснование
Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_f8cjef[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экстренное оперативное вмешательство
Обоснование
Рекомендовано удаление острой субдуральной гематомы объемом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от уровня бодрствования пострадавшего. Хирургическое вмешательство показано также пострадавшим с гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт.ст
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/[Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/tyaz/#list_item_4tkv28[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трепанация черепа с удалением гематомы и пластикой мозговой оболочки
Обоснование
Для удаления острых субдуральных гематом выполняют либо костно-пластическую трепанацию черепа, либо декомпрессивную краниотомию с пластикой твердой мозговой оболочки. Для полного удаления гематомы и надежного гемостаза показано выполнение большой (не менее 10х12 см) краниотомии.
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр. 291-295.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
декомпрессивной трепанации черепа с пластикой твердой мозговой оболочки
Обоснование
Абсолютным показанием к выполнению превентивной декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с острой субдуральной гематомой является снижение уровня бодрствования до 7 баллов и менее по шкале комы Глазго, объеме гематомы более 140 см3, толщине гематомы более 33 мм, смещении срединных структур более 13 мм, ВКК-2≤.7%.
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр. 292-294.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
подшить ТМО по краю трепанационного дефекта к кости
Обоснование
Подшивание твердой мозговой оболочки по краю трепанационного дефекта к кости производится для предотвращения образования эпидуральной гематомы.
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр. 275-276.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерную томографию головного мозга
Обоснование
Особенно важно использовать КТ и МРТ для контроля за результатами лечения гематом.
«Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство». Под ред. акад РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. Том 2. Москва, Изд-во «Антидор», 2001. Глава Гл.10, стр. 291.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение периоперационной антибиотикопрофилактики
Обоснование
Одним из компонентов оказания качественной хирургической помощи и эффективных подходов к снижению частоты инфекций области хирургического вмешательства, наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является периоперационная антибиотикопрофилактика. Периоперационная антибиотикопрофилактика показана при всех «условно-чистых» и «загрязненных» операциях. При чистых операциях антибиотикопрофилактика проводится в случаях, когда потенциальная инфекция представляет серьезную угрозу жизни и здоровью больного, а также при наличии у больного факторов риска.
Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко, Д.Н. Проценко. – М.:Издательство «Перо», 2018. Раздел 9, стр. 65-72.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Skat2018/[Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Skat2018/#paragraph_5v3r1k[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательна
Обоснование
Учитывая высокий риск внутричерепных кровоизлияний, при крупных нейрохирургических операциях показана профилактика с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей. Низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин могут быть назначены через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[Клинические рекомендации Ассоциации флебологов России. РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_133n39[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Острая сочетанная травма; Закрытая черепно-мозговая травма: сдавление мозга субдуральной гематомой в левых лобной, теменной и височной областях; ушиб головного мозга тяжелой степени; субарахноидальное кровоизлияние; подапоневротическая гематома в височной области слева; Сопор. Правосторонний гемипарез; Параорбитальная гематома слева; Ссадины в области волосистой части головы и лица слева, туловища, конечностей
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
